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Augenblicke zwischen Leben und Tod


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 Wissenswertes zum Hospiz und zur Hospizarbeit
Ahasveru Offline

Administration Forum

Beiträge: 6.581

21.10.2005 20:04
Sozialarbeiterisches Know-How im Alltag der Hospizarbeit antworten

Sozialarbeiterisches Know-How
im Alltag der Hospizarbeit

Skript zur 3. Hospizfachtagung
- überarbeitete Fassung 2004 -

® Hermann-Josef Schmitt

1.0 Grundlegende Erwägungen zu sozialer Arbeit auf einer Palliativstation
1.1 Beratung
1.2 Verhandlung
1.3 Intervention
1.4 Vertretung
1.5 Beschaffung
1.6 Betreuung
Exkurs
2.0 Entlass-Management
2.1 Nach Hause
2.1.1 Erforderliche Pflegehilfsmittel
2.1.2 Ambulanter Krankenpflegedienst
2.1.3 Einstufung nach Pflegeversicherungsgesetz
2.1.4 Einsatz von Hospizhelfern
2.1.5 Rund-um-die-Uhr-Pflege
2.2 Pflegeheim
2.2.1 Einsatz von Hospizhelfern
2.3 Vollstationäres Hospiz
2.3.1 Arztbescheinigung
2.3.2 Antrag auf Leistungen nach § 39 SGB V für die stationäre Versorgung in einem Hospiz
2.3.3 Einsatz von Hospizhelfern
3.0 Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
4.0 Inhalt und Leistungen des Pflegeversicherungsgesetzes
4.1 Begriff der Pflegebedürftigkeit
4.2 Pflegestufen
4.2.1 Pflegestufe I – Erhebliche Pflegebedürftigkeit
4.2.2 Pflegestufe II – Schwerpflegebedürftigkeit
4.2.3 Pflegestufe III – Schwerstpflegebedürftigkeit
4.3 Die Leistungen
4.3.1 Erstattung der Kosten einer geeigneten Pflegekraft
4.3.2 Pflegegeld für sonstige Pflegepersonen
4.3.3 Kombinationsleistung
4.4 Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen
4.5 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
4.6 Pflegehilfsmittel und technische Hilfsmittel
4.7 Teilstationäre Pflege
4.8 Vollstationäre Kurzzeitpflege
4.9 Zusätzliche Betreuungsleistung
4.10 Vollstationäre Pflege
5.0 Leistungen des Bundessozialhilfegesetzes
6.0 Leistungen des Gesetzes zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
6.1 Merkzeichen
6.2 Nachteilsausgleiche
7.0 Vollmacht mit Betreuungsverfügung und Betreuungsrecht
8.0 Sonstige sozialrechtliche Fragestellungen
8.1 Verfügung von Todes wegen (= Testament)
8.2 Bestattungsvorsorge
8.3 Rentenversicherungsgesetz
Weiterführende Literatur
1.0 Grundlegende Erwägungen zu sozialer Arbeit auf einer Palliativstation

Soziale Arbeit ist eine an der Praxis orientierte Semiprofessionalität. Sozialarbeit hat es mit (psycho-)sozialen Problemen zu tun. Im Rahmen der Behandlung von schwerstkranken und sterbenden Menschen in einer palliativmedizinischen Einrichtung hat Sozialarbeit eine die medizinische und pflegerische Behandlung ergänzende Funktion. Dabei dient das allgemein bekannte Schmerzrad als Folie, wonach es vier Arten von Schmerzen gibt. Neben den körperlichen, seelisch-geistigen und spirituellen Schmerzen gibt es auch den sozialen Schmerz, der innerhalb der Schmerzproblematik zu beachten ist. Hierfür weiß sich, wenn auch nicht ausschließlich, der Fachmann für soziale Probleme zuständig. Der Sozialarbeiter orientiert sich in seinem Arbeitsfeld an den vorhandenen Ressourcen familialer Systeme und versucht mittels dieser eine Problemlösung zu erzielen. Er ist eingebunden in ein interdisziplinäres Team von Ärzten, Pflegepersonal und anderen therapeutischen Kräften wie Seelsorger, Atemtherapeut, Musik- und Kunstbegleitung. Auch wenn es in der Behandlung und Begleitung von Patienten notwendigerweise immer wieder auch zu gewissen Überschneidungen der Arbeitsfelder kommt, so ist doch jedes Tätigkeitsfeld für sich klar definiert. Sozialarbeit kümmert sich um jene Probleme im Krankheitsgeschehen des Patienten, die mit der Beantragung und Sicherstellung von Sozialleistungen zu tun haben. Beispielhaft seien hier lediglich die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung und die des Bundessozialhilfegesetzes genannt. Wir kommen auf die einzelnen Leistungs-Säulen noch zurück. Insoweit gibt es eine klare Abgrenzung zur ärztlichen und pflegerischen Arbeit. Es setzt aber voraus, dass sich der Sozialarbeiter in den rechtlichen Rahmenbedingungen auskennt und weiß, wo und unter welchen Voraussetzungen die einzelnen Leistungen beantragt werden können. Soziale Arbeit benötigt somit eine gute rechtliche Fundierung und ist demzufolge verbunden mit einem hohen administrativen Aufwand. Der Sozialarbeiter braucht eine sichere Kenntnis im Umgang mit Anträgen und Formularen. Kern seines Handlungsfeldes ist die Sozialberatung. Jedoch wird es bei Beratung allein unter den Gegebenheiten einer palliativmedizinischen Einrichtung mit einer durchschnittlichen Liegezeit pro Patient von 12 Tagen nicht bleiben können. Aus der Beratung erfolgt ergebnis- und zielorientiertes Handeln. Soziale Arbeit ist keine genuin therapeutische Tätigkeit. Dass jede im Handlungsfeld einer Palliativstation tätige Profession in einem bestimmten Maße immer auch therapeutisch, also heilend-lindernd, arbeitet bzw. das Ziel verfolgt, in dieser Weise bei Patient und Angehörigen wirksam zu sein, wird für unseren Kontext als selbstverständlich vorausgesetzt. Soziale Arbeit im Verständnis von Sozialberatung setzt auf die ihr eigenen Handlungsarten. Diese sollen im folgenden vorgestellt werden:

1.1 Beratung

In der sozialarbeiterischen Beratung bespricht der Sozialarbeiter mit einem oder mehreren Problembeteiligten das Problem und dessen mögliche Lösung. Ist das Problem vor allem in einem Konflikt oder einem Beziehungsdefizit zwischen mehreren Prozessbeteiligten begründet, sprechen wir von "Verhandlung". Das Medium der Beratung ist das Gespräch. Optimalerweise ist es das Gespräch von Angesicht zu Angesicht, oft aber auch – aus arbeitsökonomischen Gründen – dasjenige per Telefon. Die Beratung hat zum Ziel, Klarheit zu schaffen darüber, worin das Problem besteht, und den Klienten zu befähigen, sich so zu verhalten, dass es gelöst wird. Kennzeichnend für sozialarbeiterische Beratung ist, dass es um soziale Sachverhalte geht. Die vermutliche Problemsicht, die Gefühle sowie die Interessen abwesender Problembeteiligter sollten mit einbezogen werden. Obwohl es für den Sozialarbeiter nützlich ist, sich in bestimmten Therapieverfahren mit artifiziellem Beratungssetting auszukennen, bleibt das sozialarbeiterische Beratungsgespräch ein ausgesprochen natürliches Geschehen. Dies behindert nicht, dass therapeutische Wirkung auf den Klienten ausgeübt werden kann. Der Sozialarbeiter lässt das Gespräch anfänglich flottieren, so dass er die Problemlage kennen lernt, um es dann immer stärker zu strukturieren und dann die problem- und lösungsrelevanten Punkte zusammenzufassen. Diese Zusammenfassungen, mit denen der Sozialarbeiter, das was besprochen und als Problem erkannt wurde, in kurzen, einfachen und verständlichen Worten und Sätzen zur Sprache bringt, sind für die Gesprächsstrukturierung eminent wichtig. Innerhalb der Beratung spielt auch das Ratgeben eine große Rolle. Der Klient kommt zu einem Fachmann in sozialer Problemlösung, nicht zu einem Psychotherapeuten, und er ist selten motiviert, sich von ihm "bloß" in das eigene Innere führen zu lassen, auf dass er dort durch intensive Selbstreflexion den gesuchten Rat finden möge. Nimmt der Sozialarbeiter eine betont non-direktive, Rat-Geben vermeidende Haltung ein, stößt er beim typischen Sozialarbeitsklienten auf Unverständnis und Ablehnung. Konkret bedeutet dies für unseren Zusammenhang, dass ich Patienten und Angehörigen im Beratungsgespräch auf der Basis meines Erfahrungswissens sehr wohl den Rat gebe, welcher Pflegedienst der geeignetste ist.

1.2 Verhandlung

Bei dieser Handlungsart steht der Sozialarbeiter zwischen mehreren, also mindestens zwei, Problembeteiligten. Er betätigt sich als aktiver Vermittler. Er strebt danach, ein dysfunktionales Problemsystem in ein konstruktiv-funktionales zu verändern. Er erfüllt hierbei eine mediatorische, vermittelnde Funktion und hat seine Verhandlungsmethodik am Prinzip des allseitigen Nutzens für die Problembeteiligten auszurichten. Dies schließt eine punktuelle Parteinahme hinsichtlich der Problemlösung nicht aus. Der Sozialarbeiter muss dafür sorgen, dass jeder Verhandlungsteilnehmer zu Wort kommt, dass jeweils bloß einer spricht und nicht mehrere zur gleichen Zeit, dass aggressive Impulse gegen anwesende Personen nicht körperlich, sondern ausschließlich verbal geäußert werden. Der Sozialarbeiter muss sicherstellen, dass auch dann, wenn eine teilnehmende Person verbal angegriffen wird, diese das Verhandlungsgespräch nicht verlässt. Er muss eine sachliche Gesprächsatmosphäre herstellen und diese im Gesprächsverlauf sicherstellen. Er tut gut daran, im Vorfeld bestimmte Gesprächsregeln aufzustellen. Der Sozialarbeiter sollte darauf achten, dass die zentralen Problemkreise im Blickfeld des Geschehens bleiben und nicht ständig vom Hauptproblem abgelenkt wird. Hinsichtlich einer Problemlösung trägt er mit Kompromissvorschlägen aktiv bei. Ziele der sozialarbeiterischen Verhandlung sind realistische, klare und kontrollierbare Abmachungen.

Beispiel: Die Angehörigen eines Patienten, der in ein Pflegeheim verlegt wird, möchten unbedingt, dass dieser ein Einzelzimmer erhält. Zurzeit ist jedoch nur ein Platz im Doppelzimmer frei. Der Patient selbst ist so dement, dass er dazu seinen Willen nicht mehr äußern kann. Hier wird es in der Verhandlung mit den Angehörigen darum gehen, diese zur Annahme des verfügbaren Platzes zu bewegen und dann, wenn ein Einzelzimmer frei wird, eine pflegeheiminterne Verlegung anzuvisieren.

1.3 Intervention

Unser Interventionsbegriff bezeichnet eine bestimmte, abgegrenzte Art sozialarbeiterischen Handelns in Bezug auf eine spezifische soziale Problemkonstellation. Diese hat zweierlei Gestalt. Zum einen geht es um Menschen, die sich durch ihr eigenes Verhalten in massiver Weise schädigen oder gefährden, zum andern um solche, die andere erheblich schädigen oder gefährden. Sowohl im Fall der Selbstgefährdung wie in dem der Fremdgefährdung sind die gefährdeten Menschen außerstande, durch eigenständiges Handeln ihre Not-Situation zu verändern. Die schwerwiegende Gefährdung des eigenen körperlichen, seelischen und sozialen Wohles oder desjenigen eines anderen Menschen ist notwendige Voraussetzung für sozialarbeiterische Intervention. Der Sozialarbeiter greift zum Schutze des gefährdeten Menschen in den Problemzusammenhang ein, indem er rechtliche oder faktische Maßnahmen zur Verhinderung einer Schädigung trifft. Sozialarbeiterisches Intervenieren ist einzig dort erlaubt, wo ein hilfloser Mensch vor offensichtlicher Gefährdung nicht anders geschützt werden kann. Für unseren Kontext ist vor allem die Selbstgefährdung von Interesse. Bei denjenigen Personen, die vor Selbstgefährdung geschützt werden müssen, handelt es sich um psychisch stark beeinträchtigte Menschen, die auf Grund einer psychiatrischen Erkrankung (Schizophrenie, Bipolare Depression, Suchtabhängigkeit, Demenz) außerstande sind, in einem minimalen Sinne verantwortlich für ihre physische und soziale Existenz zu sorgen. Ein solcher Mensch setzt sich durch sein Verhalten der Gefahr aus, bleibenden körperlichen Schaden (Erfrierungen von Extremitäten, Unterernährung, Vergiftung) zu erleiden oder umzukommen. In einem solchen Fall greift der Sozialarbeiter zu bestimmten Maßnahmen, um Schaden von der Person abzuwenden.

Beispiel: Ein Patient aus dem Obdachlosenmilieu wird in unserer Einrichtung behandelt. Sein gesundheitlicher Zustand hat sich durch eine gute Schmerztherapie und die grundpflegerische Versorgung erheblich stabilisiert. Jetzt, da es ihm auch subjektiv wieder wesentlich besser geht, drängt er mit aller Macht auf eine Entlassung, ohne dass bislang ein Platz in einer weiterversorgenden Einrichtung gefunden wurde. Eine Entlassung auf die Straße würde aber für den Patienten in seinem abgebauten Zustand und bei Nicht-Einnahme seiner Medikamente sehr bald schon den Tod bedeuten. Er zeigt sich völlig uneinsichtig hinsichtlich der weiteren pflegerischen Versorgung in einer Einrichtung der Obdachlosenhilfe. Um Schaden von dem Patienten abzuwenden und eine erhebliche Selbstgefährdung zu vermeiden, regen wir die Bestellung eines gesetzlichen Betreuers für den gesamten Bereich der Personen- und Vermögenssorge an.

1.4 Vertretung

Als Vertreter fungiert der Sozialarbeiter dort, wo er in einer Angelegenheit an Stelle einer anderen Person handelt. Der sachliche Grund liegt hierfür in der mangelnden Sozialkompetenz des Klienten. Es fehlt ihm die Fähigkeit, durch eigenes selbständiges Handeln sich das zu beschaffen, was ihm rechtens zusteht, oder zu erhalten, was er an materiellem Besitz oder an Rechten hat. Es wird somit durch die Vertretung ein Kompetenzdefizit ausgeglichen. Es kann sich hierbei um eine Pflichtvertretung im Sinne einer gesetzlichen Betreuung handeln oder sich aus der Sozialberatung heraus entwickeln, weil der Klient außerstande ist, selbst seine Rechte wahrzunehmen.

Beispiel: Die 87jährige Emma Klein hat für ihren Ehemann Peter schon vor Monaten einen Antrag auf Einstufung nach dem Pflegeversicherungsgesetz gestellt. Peter Klein wird auf der Palliativstation behandelt und im Gespräch mit beiden Problembeteiligten stellt sich heraus, dass der Medizinische Dienst zur Begutachtung immer noch nicht erschienen ist. Frau Klein hat sich, um ihre Nerven zu schonen, nicht getraut, beim MDK nachzufragen, ob und wann eine Begutachtung für ihren Mann vorgesehen ist. In diesem Fall nehme ich Kontakt mit der zuständigen Stelle auf und vereinbare einen Begutachtungstermin, damit Rechtssicherheit für Herrn Klein und den weiterversorgenden Pflegedienst besteht.

1.5 Beschaffung

Von Beschaffung sprechen wir da, wo der Sozialarbeiter einer Person oder Personengruppe Geld, eine Sache oder irgend eine Dienstleistung verschafft. Er kompensiert somit ein soziales Defizit und zwar eines, das sich auf konkrete Bedürfnisobjekte bezieht. Jedoch stehen die allermeisten Beschaffungsobjekte nicht in der direkten Verfügungsgewalt des Sozialarbeiters. Er kann lediglich erwirken, dass eine Behörde, ein Amt oder eine Stiftung dem bedürftigen Problembeteiligten etwas Bestimmtes gibt oder für ihn tut. Meist handelt es sich um beschaffende Vermittlung, weil die sozialarbeiterische Tätigkeit sich auf Vermitteln von Leistungen beschränkt. In diese Handlungsart sind viele Elemente involviert, die hier nicht näher ausgeführt werden können. So ist zum einen zwischen der subjektiven Bedürftigkeitseinschätzung und einer objektiven Bedürftigkeit zu unterscheiden, zum andern zwischen einer selbstverschuldeten und einer unverschuldeten Bedürftigkeit. All dies ist im Rahmen einer Beschaffung von Mitteln oder Dienstleistungen in Betracht zu ziehen.

Beispiel: Maria Unverzagt möchte ihre letzte Lebenszeit, die auf Grund des fortgeschrittenen Tumorleidens knapp bemessen sein wird, unbedingt zu Hause verbringen. Eine Verlegung in das wohnortnahe Pflegeheim kommt für sie nicht in Betracht, weil sie ganz fürchterliche Dinge über diese Einrichtung erfahren hat. Um eine häusliche Versorgung sicherzustellen, ist allerdings eine Rund-um-die-Uhr-Pflege erforderlich. Das ist für Frau Unverzagt mit ihrer kleinen Rente und den wenigen Ersparnissen schlichtweg unbezahlbar. Angehörige, die finanziell etwas zusteuern und/oder pflegerische Aufgaben übernehmen könnten, gibt es nicht. Ihre zwei Nichten leben in Südamerika. In diesem Fall beantragen wir beim Förderverein des Johannes-Hospizes e. V. Fördermittel zur Sicherstellung der häuslichen Pflege für die nächsten vier Wochen.

1.6 Betreuung

Der Begriff Betreuung meint in unserem Kontext eine spezifische, abgegrenzte Art sozialarbeiterischen Handelns. Im Kern geht es darum, dass der Sozialarbeiter einer Person in ihrer alltäglichen Lebensbewältigung beisteht, indem er für sie finanzielle und andere Angelegenheiten, die die materielle Sicherung betreffen, erledigt. Betreuung beinhaltet sämtliche vorab genannten Handlungsarten. Wo der Sozialarbeiter jemanden betreut, vertritt er ihn auch meist in rechtlichen und finanziellen Belangen. Wir können zwischen direktem und indirektem Betreuungshandeln unterscheiden. Ersteres beinhaltet Geldverwaltung, Entscheidungen für den Klienten treffen sowie persönliches Neben-dem-Klienten-Stehen im Sinne einer Einrichtung für sozialpsychiatrische Patienten. Beim indirekten Betreuungshandeln geht es dem Sozialarbeiter vor allem darum, für den Klienten ein funktionales soziales Betreuungssystem aufzubauen und zu erhalten. Es geht darum, dass der Klient betreuerische Leistungen durch andere erhält.

Exkurs

Die Begleitung von schwerstkranken und sterbenden Menschen ist Handeln/Tätigsein in einer Lebens-Bruch-Krise. Krisen oder krisenhafte Episoden sind nach Erika Schuchardt (Erika Schuchardt, Warum gerade ich?, Göttingen 1994) gekennzeichnet durch Disharmonie, Destabilisierung und Desintegration. Angehörige beschreiben dies in Gesprächen oft derart, dass sie glauben, nicht mehr klar denken und/oder handeln zu können, dass sie sich ausgebrannt und kraftlos fühlen, dass sie sich in der Pflege des kranken Menschen aufgerieben haben, die ganze Situation nicht verstehen. Oft wird berichtet, dass es im Vorfeld der stationären Behandlung viele schlaflose Nächte mit teilweise zermürbendem Grübeln oder Nachdenken darüber, was wohl noch kommen mag, gegeben hat. In dieser krisengeschüttelten Situation sind Menschen nicht nur erleichtert darüber, einmal jemandem die inneren Nöte und Sorgen berichten zu können, einen Platz zu haben, wo Gefühle von Ausgebranntsein, Trauer, Wut und Aggression sozusagen eine "Landefläche" haben, sondern sie sind zugleich dankbar für jede der Entlassung vorausgehende Übernahme verwaltungstechnischer Angelegenheiten zur Organisation einer nachsorgenden Versorgungsstruktur.


2.0 Entlass-Management

Wie oben dargelegt, haben wir unter den Rahmenbedingungen einer Palliativstation von einem Krisengeschehen auszugehen. Wer als Patient dort sichtbar wird, dessen Tumorerkrankung ist nicht mehr heilbar im Verständnis kurativ orientierter Medizin. Es geht jetzt um das Lindern von Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot und anderer Symptome im Zusammenhang des Tumorleidens. Die Lebenszeit, die dem einzelnen Patienten verbleibt, ist begrenzt. Seine Zukunft ist nicht mehr offen. Unsere Patienten sind am Ende ihres Tumorgeschehens angekommen. Pauschal lässt sich sagen, dass ca. 65% unserer Patienten auf der Palliativstation versterben und ca. 35% für eine Entlass-Planung in Frage kommen. Dies bedeutet für das Jahr 2002, dass bei 180 Patienten (= 35%) von insgesamt 516 aufgenommenen Patienten eine Entlassung vorzubereiten war. In der Regel beginnt die Vorbereitung der Entlassung ab der zweiten Woche der Liegezeit. Zur besseren Koordination der Entlass-Planung findet 1x wöchentlich eine große Teambesprechung mit Ärzten, Pflegedienstleitung, Sozialarbeiter, Ambulanter Hospizdienst der Caritas und der Brückenschwester statt, in der die Möglichkeiten einer Entlass-Vorbereitung für jeden einzelnen Patienten ansatzweise erörtert werden. Hinsichtlich einer Patienten-Entlassung sind folgende Handelnde involviert:

*

Hauptamtliche Mitarbeiter der Palliativstation
*

Patient und dessen soziales Umfeld
*

Weiterversorgende Einrichtungen und Dienste

Auf der Folie des krisenhaften Geschehens und einer damit einhergehenden Gemengelage von Gefühlen und Affekten wie Schuld, Scham, Wut, Trauer etc. ergibt sich konsequenterweise, dass Entlass-Planung ein hochkommunikatives und konfliktgeladenes, aber auch handlungspraktisches Geschehen mit dem Ziel eines konkreten Ergebnisses ist. Im Folgenden werden die drei möglichen Wege einer Entlassvorbereitung beschrieben.

2.1 Nach Hause

Der überwiegende Teil der Patienten wünscht es, im gewohnten häuslichen Umfeld sterben zu können. Zur häuslichen Pflege und Versorgung sind zu organisieren:

2.1.1 Erforderliche Pflegehilfsmittel

Bei bestehender Krankheit oder Behinderung sind die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, die Bereitstellung der erforderlichen Hilfsmittel/Pflegehilfsmittel sicherzustellen und die dafür anfallenden Kosten zu tragen. Zum Beispiel Krankenbett, Antidecubitusmatratze, Toilettenstuhl, Beistelltisch, Leichtgewichtrollstuhl, Badewannenlifter, Krankenunterlagen, Hausnotruf, Windeln u. a. m. Im Gespräch mit Patient und Angehörigen werden die notwendigen Hilfsmittel zusammengestellt und mittels eines Ärztlichen Attestes bei einem Sanitätshaus zur Auslieferung angefordert. Es hat sich in der Praxis als sinnvoll erwiesen, möglichst mit einem Sanitätshaus zusammen zu arbeiten, um so die Anzahl der Gesprächspartner überschaubar zu halten und einen beschleunigten Ablauf zu gewährleisten. Es hat sich auch gezeigt, dass insbesondere bei einer Änderung des Bedarfes, einer Verschiebung oder auch einer kurzfristig anberaumten Entlassung auf diesem Wege Verwaltungs- und Organisationsschritte schneller und unbürokratischer leistbar sind.

2.1.2 Ambulanter Krankenpflegedienst

Bei der Suche und Auswahl nach einem wohnortnahen Pflegedienst sollten zwei Kriterien Berücksichtigung finden:
Zum einen sollte der Pflegedienst eine gute patientenorientierte Grund- und Behandlungspflege (inclusive Umgang mit Pumpen-Systemen) leisten können. Zudem sollte es möglich sein, auf die Bedürftigkeiten des terminal erkrankten Patienten einzugehen, wie der Wunsch nach einem Bezugspflegesystem für den häuslichen Bereich, der geschlechtsspezifischen Wahl von Pflegekräften oder auch das Lassen-Können von Behandlungsmaßnahmen im Rahmen der Aktivitäten des täglichen Lebens. Zum anderen sollte der Pflegedienst die psychosoziale Kompetenz mitbringen, den Patienten und dessen soziales Umfeld in der Situation der Terminalpflege emotional stützen und begleiten zu können. Wir wissen aus Erfahrung, dass gerade die Angehörigen mit ihren Ängsten und Befürchtungen fachlich qualifizierte Ansprechpartner zur Entlastung benötigen. Es geht dabei eigentlich immer um dieselben Themenkreise, z. B.: Was muss ich nach Eintritt des Todes alles tun? Was kommt dann zuerst dran (Bestattungsinstitut oder Arzt)? Wie gehe ich mit dem Toten um? Wie lange kann der Verstorbene zu Hause bleiben?

2.1.3 Einstufung nach Pflegeversicherungsgesetz

Wenn möglich, sollte die Einstufung im Rahmen einer Schnelleinstufung geschehen. Diese ist allerdings nur bei gesetzlichen Pflegekassen (AOK, Ersatz- und Betriebskrankenkassen) und bei den Leistungsarten Sachleistung, Kombinationsleistung sowie Vollstationärer Leistung möglich. Dieses Verfahren garantiert dem Versicherten eine schnelle Einstufung in die jeweilige Pflegestufe, weil der Antrag von der Palliativstation an den zuständigen Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen gefaxt wird und das Medizinische Gutachten der Pflegekasse innerhalb weniger Tage vorliegt. Die Einstufung erfolgt in diesem Verfahren, ohne dass der Patient persönlich durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (= MDK) begutachtet wird. Es handelt sich um eine vorläufige Einstufung. Eine persönliche Nachbegutachtung durch den MDK hat innerhalb von drei Monaten zu erfolgen. In dem Antrag wird der aktuelle Pflegebedarf in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität angegeben. Dieser Pflegebedarf ist durch die Pflegedokumentation in der Patientenkurve belegt. Bei Angabe der Zeiten für die einzelnen Pflegemaßnahmen sind die Vorgaben des MDK zu berücksichtigen, z. B. für eine Ganzkörperwäsche maximal 25 Minuten, Verabreichung von Ernährung jeweils maximal 20 Minuten usw. Wir machen durchwegs gute Erfahrungen mit dieser Form der Einstufung und sind dankbar, damit Berechenbarkeit und Verlässlichkeit sowohl für den Patienten als auch für den verantwortlichen Pflegedienst schaffen zu können. Dass es im Rahmen dieses Verfahrens maximal zur Einstufung in Pflegestufe II kommt, soll hier nicht unerwähnt bleiben. Eine Schnelleinstufung ist nur dann möglich, wenn bisher noch keine Einstufung erfolgt ist.

2.1.4 Einsatz von Hospizhelfern

Zur Begleitung des Patienten und/oder zur Entlastung der Angehörigen ist es häufig sinnvoll, einen ehrenamtlichen Mitarbeiter einzusetzen. Im häuslichen Umfeld liegt die Hauptlast der Pflege bei den Angehörigen. Dies gilt in besonderem Maße für die Abend- und Nachtstunden, in der Patienten häufig unter Unruhe- und Schmerzzuständen leiden. In diesen Zeitkorridoren sind die Angehörigen zumeist auf sich allein gestellt. Besorgungen, Einkäufe, Arztbesuche und dergleichen mehr müssen oft hintangestellt werden, weil man sich nicht mehr traut, dass Haus bzw. die Wohnung für mehrere Stunden zu verlassen. Hier ist es oft sinnvoll, einen Hospizhelfer einzusetzen, der durch seine Hilfe und persönliche Anwesenheit zur Entlastung beitragen kann. Der Hospizhelfer wird vom hauptamtlichen Mitarbeiter angefragt, eingesetzt und in der Zeit seines Einsatzes fachlich begleitet. Letzteres gilt in besonderem Maße bei schwierigen Patienten und Angehörigen.

2.1.5 Rund-um-die-Uhr-Pflege

Oft ist auf Grund der Krankheitssituation (Unruhezustände, Ängste, Tag-Nacht-Umkehr, Atemnot) auch eine 24-Stunden-Pflege erforderlich. Es gibt mehrere Leistungsanbieter, die unterschiedlich schnell in der Organisation einer Pflegepartnerin sind und sich auch bei den entstehenden Kosten erheblich unterscheiden. In der Regel handelt es sich nicht um Fachpersonal. Es sind angelernte Kräfte, die oft über viel pflegerische Erfahrung verfügen, jedoch keine Behandlungspflege leisten können. Sie übernehmen die gesamte grundpflegerische (Körperwäsche, ankleiden, windeln) und hauswirtschaftliche Versorgung (waschen, bügeln, einkaufen, kochen, saubermachen usw.). Es ist auf Grund der Anforderungen einer Terminalpflege zumeist unabdingbar, zusätzlich einen ambulanten Krankenpflegedienst einzusetzen, um die Behandlungspflege beim Patienten sicherzustellen. Die Pflegepartnerinnen haben sich gerade bei Patienten mit nächtlicher Unruhe und Verwirrtheitszuständen bewährt. Durch persönliche Präsenz sowie einer erfahrungsgespeisten Begleitung und Betreuung wirken sie im familialen System de-eskalierend. Diese Form der Betreuung kommt auf Grund der hohen Kosten nur für recht wenige Patienten in Frage. Wo wir es für angemessen und sinnvoll halten, können über den Förderverein des Johannes-Hospizes e. V. entsprechende einmalige finanzielle Hilfen sichergestellt werden. Die Kostenaufstellung eines Anbieters sieht wie folgt aus:

Bei Pflegestufe II und III:

Kosten für 24-Stunden 130,- Euro
30 Tage 3.900,- Euro
Fahrtkosten 110,- Euro
Zwischensumme 4.010,- Euro
Mehrwertsteuer, 16% 641,60 Euro
Gesamtsumme: 4.561,60 Euro

Oft sind diese Rechnungsbeträge nur leistbar, weil die zu erwartende Lebenszeit des Patienten sehr begrenzt ist. Bei diesen Summen ist es beinahe unerheblich, ob, der Anbieter mit den gesetzlichen Pflegekassen abrechnen kann oder nicht. Zu beachten ist natürlich auch, dass nur dort, wo der Pflegepartnerin ein eigenes Zimmer zur Verfügung gestellt werden kann, diese Form der Pflege leistbar ist.

2.2 Pflegeheim

Eine häusliche Versorgungsstruktur ist nur dann möglich aufzubauen, wenn es Angehörige gibt, die in der Pflege mittun können, also entsprechend körperlich und seelisch-geistig belastbar sind. Wir versorgen viele ältere, d. h. über 80jährige Tumorpatienten, bei denen der Lebenspartner in der Regel ebenfalls bereits betagt und gebrechlich ist. Hinzukommt, dass Kinder und Verwandte oft nicht vor Ort oder in der Nähe wohnen und somit für eine Unterstützung nicht zur Verfügung stehen. Die Verlegung in ein Pflegeheim ist häufig mit besonderen Schwierigkeiten verbunden. Einige seien hier aufgeführt:

*

Der Patient hat zeitlebens eine Pflegeheim-Versorgung abgelehnt
*

Pflegeheime haben ein negatives Image
*

Pflegeheime sind die kostenintensivere Alternative
*

Angehörige leiden unter Schuldgefühlen, da sie stets versprochen hatten, Mutter/Vater nie in ein Pflegeheim abzugeben
*

Angehörige müssen dem Betroffenen im Vorfeld eröffnen, dass er in ein Pflegeheim verlegt wird

Zu diesen Schwierigkeiten nur soviel: Pflegerische Situationen können sich ebenso ändern wie die Belastbarkeit der nächsten Angehörigen. Insoweit ist der Wunsch, ein Pflegeheim zu vermeiden, zwar verständlich, aber es ist auch zu betrachten, was in der Situation, in der man sich vorfindet, realistischerweise leistbar ist. Die meisten Pflegeheime sind wesentlich besser als das Image, das ihnen vorausgeht. Das soll keine Leugnung der tatsächlichen Mängel und Defizite sein, aber man muss auch sehen, was unter den personalen und organisationalen Gegebenheiten eines Pflegeheimes möglich ist. Selbstverständlich kostet ein Pflegeheim-Platz Geld. Allerdings ist auch eine häusliche Versorgung, wie wir weiter oben gesehen haben, nicht kostenneutral. Die Leistungen der Pflegekassen stellen eine Grundversorgung sicher, reichen aber für eine adäquate häusliche Versorgung nicht aus. Mit Versprechungen wie "Ich bringe dich niemals in ein Pflegeheim!" setzt jeder sich selbst erheblich unter Druck. Im konkreten Krankheitsgeschehen kann sich dann schnell zeigen, dass zum einen auf Grund der massiven Symptome (Erbrechen, Übelkeit, Schmerzen, Atemnot) eine häusliche Versorgung nicht in Frage kommt, zum andern Angehörige sich bezüglich der Belastungen einer häuslichen Versorgung nicht im klaren sind. Im Jahr 2002 gab es unsererseits 67 Anmeldungen für einen Pflegeheimplatz. Zu den Inhalten in den Beratungsgesprächen hinsichtlich einer Pflegeheimplatz-Suche gehören:

*

Zuversicht bekunden, dass auch unter dem gegebenen Zeitdruck ein Pflegeheimplatz gefunden wird.
*

Die Erfahrung hat gezeigt, dass wir bei Patienten, die aus München kommen, dort auch einen Pflegeheimplatz finden. Wir müssen nicht außerhalb suchen. Sofern nicht anders gewünscht, werden in zwei bis drei wohnortnahen Pflegeheimen Anmeldungen getätigt. Es liegt uns daran, die Anfahrtswege für Angehörige möglichst gering zu halten. Wenn der Patient und/oder die Angehörigen aber die Anmeldung in einem bestimmten Pflegeheim wünschen, findet dies selbstverständlich Berücksichtigung. Meine Erfahrung hat gezeigt, dass es keinen Sinn macht, die Anmeldungen inklusive sämtlicher erforderlicher Unterlagen (Personalausweis, Ärztlicher Fragebogen, Aktueller Rentenachweis, Kontoauszüge, Bankvollmacht, Vollmachten mit Betreuungsverfügung, Bescheid über Pflegeeinstufung) den Angehörigen zu überlassen. Es ist effizienter, Angehörige im ersten Beratungsgespräch zunächst über die in Frage kommenden Pflegeheime zu informieren und dann zu erläutern, welche erforderlichen Unterlagen zum zweiten Beratungstermin, in dem dann die konkreten Anmeldungen erfolgen, mitzubringen sind. Für die nachsorgende Einrichtung ist von besonderem Interesse, ob der Bewohner den anfallenden Eigenanteil der Heimkosten aus seinem Einkommen und Vermögen bestreiten kann oder ob beim zuständigen Träger der Sozialhilfe Leistungen zu beantragen sind. Dieser Antrag sollte dann im Vorfeld einer Verlegung gestellt werden.
*

Der Sozialarbeiter faxt die Anmeldungen an die jeweiligen Einrichtungen und nimmt telefonisch mit den zuständigen Überleitungspflegen Kontakt auf, um einen Termin zur Pflegeüberleitung und zum Kennenlernen des Patienten zu vereinbaren.
*

Die Angehörigen kontaktieren nach der schriftlichen Anmeldung die zuständigen Überleitungspflegen und vereinbaren einen persönlichen Termin, um die jeweilige Einrichtung kennen zu lernen und sich erste Eindrücke über die Qualität der pflegerischen Versorgung zu verschaffen, aber auch um ihre konkrete (Not-)situation in der persönlichen Begegnung vor Ort schildern zu können. Schriftliche Heimanmeldungen mitsamt den dazu gehörenden Unterlagen sind Voraussetzung, jedoch lehrt die Erfahrung, dass erst das Sichtbarwerden der realen (Not-)situation Türen öffnen kann.
*

Es ist darauf hinzuweisen, dass in jedem Pflegeheim geringere personale Kapazitäten bestehen und daher die Versorgungsstrukturen von Palliativstationen nicht auf Pflegeheime übertragbar sind. Insbesondere die ersten Tage nach der Verlegung sind erfahrungsgemäß kritisch, weil die Umgewöhnung an das Pflegepersonal und die Gegebenheiten im Pflegeheim schwer fallen. Hinzukommt häufig, dass der Patient sich mit dem Gedanken einer Pflegeheim-Versorgung nicht "anfreunden" kann, da es sein eigentlicher Wunsch war, im häuslichen Umfeld sterben zu können.

Wichtig ist eine vernetzende und wertschätzende Zusammenarbeit mit den einzelnen Altenpflegeeinrichtungen. In vielen Pflegeheimen ist das Bemühen um eine gute Pflege und Versorgung der Bewohner spürbar. Die meisten Pflegeheime sehen selbst die eigenen Defizite, insbesondere im Bereich der Schmerzbehandlung. Sie selbst können aber die Rahmenbedingungen nicht ändern.

2.2.1 Einsatz von Hospizhelfern

Oft zeigt sich, dass der Einsatz eines Hospizhelfers auch im Pflegeheim sinnvoll ist. Zum einen, um dem Patienten einen weiteren Gesprächspartner, der nicht aus dem eigenen Familiensystem oder dem Pflegeheim kommt, zur Seite zur stellen. Zum andern, um das Personal vor Ort zu entlasten. Es herrscht in Pflegeheimen ein notorischer Pflegekräftemangel, so dass der in der Sterbephase erforderliche Zeitaufwand zur emotionalen Begleitung und Stützung des Patienten nicht oder doch jedenfalls nicht angemessen über das Pflegepersonal abgedeckt werden kann. Der Hospizhelfer wird über den hauptamtlichen Mitarbeiter eingesetzt und entsprechend der Situation angeleitet und supervidiert. Selbstverständlich wird nur dann ein Hospizhelfer eingesetzt, wenn der Patient dies wünscht.

2.3 Vollstationäres Hospiz

Zeigt sich, dass die Versorgung des Patienten auf Grund der Schwere und Intensität seiner Symptome weder zu Hause noch in einem Pflegeheim leistbar ist, dann steht die Verlegung in ein Vollstationäres Hospiz an. Indikationen dafür können sein:

*

Schwer behandel- und kontrollierbare Schmerzproblematik, die den Einsatz von Schmerzpumpen erforderlich macht
*

Psychiatrische Erkrankungen, z. B. massive Ängste, Wahnvorstellungen, Halluzinationen
*

Bedrohliche Atemnotproblematik
*

Gefahr von Blutungen
*

Soziales Umfeld, das teamspaltend im Sinne von Borderline-Störungen wirkt und das zur Stabilisierung psychiatrisch geschultes Personal benötigt
*

Patienten zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. Hier ist eine Pflegeheim-Versorgung nicht indiziert, weil Pflegeheim-Strukturen dezidiert auf alte Menschen, insbesondere für über 80-Jährige, zugeschnitten sind.

Die Anmeldung des Patienten im Hospiz München oder im Hospiz Pfaffenwinkel, Kloster Polling, erfolgt über die Palliativstation. Die Angehörigen erhalten im Vorfeld Informationen über die Einrichtungen und setzen sich mit den zuständigen Kollegen in Verbindung, um im persönlichen Gespräch vor Ort die Grenzen und Möglichkeiten einer vollstationären hospizlichen Versorgung kennen zu lernen, über die finanzielle Eigenbeteiligung sowie über Inhalte des Betreuungs- und Pflegevertrages informiert zu werden. Damit verbunden ist eine Besichtigung der Einrichtung. Von Seiten der Sozialberatung sind die Verlegungspapiere (Arztbescheinigung und Antrag auf Leistungen nach § 39a SGB V für die stationäre Versorgung in einem Hospiz) vorzubereiten. Zudem ist zu klären, wer weiterbehandelnder Arzt im Hospiz sein soll.

2.3.1 Arztbescheinigung

In dieser Arztbescheinigung wird durch den behandelnden Arzt der Palliativstation unter anderem bestätigt, dass eine stationäre Hospizversorgung notwendig ist, weil eine Erkrankung vorliegt,

*

die progredient verläuft und bereits ein weit fortgeschrittenes Stadium erreicht hat
*

bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativ-medizinische Behandlung notwendig oder vom Patienten erwünscht ist
*

die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten erwarten lässt
*

die eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V nicht erforderlich macht
*

bei der die ambulante Versorgung im Haushalt oder in der Familie nicht ausreicht, da der erforderliche palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Bedarf dort nicht geleistet werden kann.

2.3.2 Antrag auf Leistungen nach § 39 SGB V für die stationäre Versorgung in einem Hospiz

Mit diesem Formular wird bei der zuständigen Kranken- und Pflegekasse der jeweilige Zuschuss zur stationären Hospizversorgung beantragt. Es wird nochmals bestätigt, dass die Versorgung im häuslichen Umfeld nicht leistbar ist. Zugleich kann mit diesem Antrag die Ein- oder Höherstufung nach Pflegeversicherungsgesetz beantragt werden. Der Antrag selbst ist vom Versicherten sowie von der jeweiligen Hospizeinrichtung zu unterschreiben.

2.3.3 Einsatz von Hospizhelfern

Es gehört zum Selbstverständnis vollstationärer Hospize, dass in der Patientenbegleitung ehrenamtliche Mitarbeiter eingesetzt werden. Sie sind integrativer Bestandteil der hospizlichen Arbeit. Wurde bereits auf der Palliativstation dem Patienten ein Helfer zur Seite gestellt, so wird diese Begleitung selbstverständlich im vollstationären Hospiz weitergeführt, wenn der Patient dies wünscht.

3.0 Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Der Gesetzgeber hat mit Wirkung zum 01. Januar 2004 einige erhebliche Veränderungen im Rahmen des Krankenversicherungsgesetzes vorgenommen. Hiervon seien die wichtigsten im folgenden aufgeführt:

Es entfallen die Sozialklausel und die Überforderungsklausel. Stattdessen gelten für alle Versicherten jetzt einheitliche Belastungsgrenzen. Das sind jährlich 2% des Bruttoeinkommens bei Versicherten. Bei chronisch Kranken sind es jährlich 1% des Bruttoeinkommens. Als chronisch krank gilt, wer nach Diagnosestellung zumindest ein Jahr lang an derselben Erkrankung leidet. Tabellen mit den jeweiligen Belastungsgrenzen sind bei den gesetzlichen Krankenkassen erhältlich.
Fallen regelmäßig hohe Zuzahlungen an und wird dadurch die Belastungsgrenze schon nach kurzer Zeit überschritten, ist eine frühzeitige Befreiung durch die Krankenkasse möglich. Die Höhe der Zuzahlungen muss nachgewiesen werden. Es empfiehlt sich daher sehr, alle Belege zu sammeln.
Leistungsart Zuzahlung Ausnahme/Hinweise
Ärztliche + Zahnärztliche Behandlung 10,- Euro für jede erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung erfolgt und jede weitere Behandlung beim anderen Leistungserbringer ohne Überweisung. Keine Praxisgebühr bei Gesundheitsuntersuchung "Check up 35", Krebsfrüherkennung, Schwangerenvorsorge, Schutzimpfungen, Zahnprophylaxe
Verschreibungspflichtige Arzneimittel 10% des Preises, mindestens 5,- Euro, maximal 10,- Euro je Mittel Liegen die Kosten des Mittels unter 5,- Euro, muss nur der tatsächliche Preis gezahlt werden.
Hilfsmittel 10% der Kosten, mindestens 5,- Euro, maximal 10,- Euro pro Mittel Bei Hilfsmitteln zum Verbrauch (z. B. Windeln bei Inkontinenz) beträgt die Zuzahlung maximal 10,- Euro im Monat
Heilmittel, z. B. Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie, Atemtherapie 10 % der Kosten, zuzüglich 10,- Euro je Verordnung
Fahrkosten 10 % der Kosten, mindestens 5,- Euro, maximal 10,- Euro je Fahrt Fahrkosten zu ambulanter Behandlung können nur noch in besonderen medizinischen Ausnahmefällen übernommen werden, z. B. bei Dialyse.
Krankenhausbehandlung 10,- Euro täglich Maximal muss für 28 Tage je Kalenderjahr (280,- Euro) zugezahlt werden.
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4.0 Inhalt und Leistungen des Pflegeversicherungsgesetzes

4.1 Begriff der Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maß der Hilfe bedürfen.
Die Pflegebedürftigkeit wird durch ein ärztliches Gutachten festgestellt, das in der Regel von einem Arzt des Medizinischen Dienstes (bei gesetzlichen Pflegekassen der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen, bei privaten Versicherungen Medicproof) erstellt wird. Die dazu erforderliche Untersuchung wird grundsätzlich im Wohnbereich des Pflegebedürftigen durchgeführt.

4.2 Pflegestufen

4.2.1 Pflegestufe I – Erhebliche Pflegebedürftigkeit

Das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

4.2.2 Pflegestufe II – Schwerpflegebedürftigkeit

Das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 180 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 120 Minuten entfallen müssen.

4.2.3 Pflegestufe III – Schwerstpflegebedürftigkeit

Das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 300 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 240 Minuten entfallen müssen.

4.3 Die Leistungen

Die Leistungen für eingetretene Pflegefälle werden ab Antragstellung gewährt, u. U. auch vom Beginn des Monats der Antragstellung an, wenn der Pflegefall bereits im Vormonat eingetreten war.

4.3.1 Erstattung der Kosten einer geeigneten Pflegekraft

Die Kosten der Pflegeeinsätze durch geeignete und von der gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung anerkannte Pflegekräfte werden pro Kalendermonat erstattet für Pflegebedürftige der

* Pflegestufe I bis zu 384,00 €
* Pflegestufe II bis zu 921,00 €
* Pflegestufe III bis zu 1.432,00 €

In besonders gelagerten Einzelfällen können zur Vermeidung von Härten versicherte Personen bei ärztlich festgestelltem außergewöhnlich hohem Pflegebedarf der die Pflegestufe III weit übersteigt, Pflegeeinsätze bis zu insgesamt 1.918,00 € monatlich erstattet werden.

4.3.2 Pflegegeld für sonstige Pflegepersonen

Anstelle von Kostenerstattung kann ein Pflegegeld gezahlt werden, wenn damit die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch eine sonstige Person, z. B. durch Angehörige, Freunde oder Nachbarn, sichergestellt wird. Das Pflegegeld beträgt je nach Pflegestufe monatlich:

* Pflegestufe I 205,00 €
* Pflegestufe II 410,00 €
* Pflegestufe III 665,00 €

Bei den Pflegestufen I und II muss mindestens einmal halbjährlich und bei der Pflegestufe III mindestens einmal vierteljährlich ein Pflegeeinsatz durch eine anerkannte Pflegeeinrichtung (Pflegedienst, Sozialstation) erfolgen. Die Aufwendungen dieses Einsatzes sind von der Pflegekasse zu tragen. Der Gesetzgeber hat dafür einen Festbetrag vorgeschrieben. Er beträgt bei Pflegestufe I und II bis zu 16,00 € und bei Pflegestufe III bis zu 26,00 €.

4.3.3 Kombinationsleistung

Entsprechend dem persönlichen Pflegebedarf kann die Kostenerstattung in einer Pflegestufe ganz oder teilweise in Anspruch genommen werden. Bei nur teilweise Inanspruchnahme können Sie zusätzlich einen entsprechenden Anteil vom Pflegegeld erhalten.

Beispiel:
In der Pflegestufe II nehmen Sie Pflegeeinsätze im Wert von 552,60 € in Anspruch (= 60% von 921,00 €). Dann erhalten Sie zusätzlich 40% des Pflegegeldes von 410,00 € (= 164,00 €).

4.4 Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen

Sofern die Pflege durch Angehörige oder sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen wenigstens 14 Stunden wöchentlich erfolgt, zahlt die Pflegekasse für die Pflegeperson bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung. Dazu gibt es einen gesonderten Antrag. Pflegepersonen sind während ihrer Pflegetätigkeit außerdem kostenlos in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert.

4.5 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Bei Urlaub, Krankheit oder sonstiger Verhinderung der Pflegeperson werden die Kosten für eine geeignete Ersatzpflegekraft für längstens vier Wochen pro Kalenderjahr bis zu 1.432,00 € erstattet. Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes nicht übersteigen. Voraussetzung ist, dass

*

die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens zwölf Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Es ist nicht erforderlich, dass eine Einstufung nach Pflegeversicherungsgesetz vorliegt.

4.6 Pflegehilfsmittel und technische Hilfsmittel

Die Leistungen bei häuslicher Pflege werden ergänzt um Leistungen für notwendige Pflegehilfsmittel und technische Hilfen:

*

Für Pflegehilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (z. B. Krankenunterlagen, Hautdesinfektionsmittel, Handschuhe, Windeln), werden je Kalendermonat bis zu 31,00 € gezahlt.
*

Technische Hilfsmittel werden leihweise zur Verfügung gestellt.
*

Unter Berücksichtigung eines einkommensabhängigen Eigenanteils werden für Maßnahmen zur pflegegerechten Umgestaltung der Wohnung Zuschüsse bis zu 2.557,00 € gezahlt.

4.7 Teilstationäre Pflege

Sofern häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist, können bei Unterbringung in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege (Unterbringung nur tagsüber oder nur nachts) je nach Pflegestufe monatliche Kosten bis zu 384,00 €, 921,00 € oder 1.432,00 € geltend gemacht werden.

4.8 Vollstationäre Kurzzeitpflege

Wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht in erforderlichem Umfang erbracht werden kann, besteht die Möglichkeit, Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung für längstens 4 Woche im Kalenderjahr in Anspruch zu nehmen. Die Kosten hierfür werden bis zu 1.432,00 € erstattet. Die Leistungen können für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung der versicherten Person oder in sonstigen Krisensituationen beansprucht werden, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder ausreichend ist.

4.9 Zusätzliche Betreuungsleistung

Diese Leistungen betreffen Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II oder III mit dauerbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen. Aufgrund dessen bestehen hier Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führen.
In diesem Fall können neben den vorgegebenen Leistungen der ambulanten und teilstationären Pflege zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von bis zu 460,00 € je Kalenderjahr in Anspruch genommen werden. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätssichernde Betreuungsleistungen. Diese Leistungen gelten ab 01.04.2002.

4.10 Vollstationäre Pflege

Wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder im Einzelfall nicht in Betracht kommt, besteht Anspruch auf Vollzeitpflege in Pflegeheimen. Es werden je nach Pflegestufen gestaffelte Pauschalen für die Grundpflege, die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege gezahlt. Die Pauschalsätze betragen bei

* Pflegestufe I 1.023,00 €
* Pflegestufe II 1.279,00 €
* Pflegestufe III 1.432,00 €

In Härtefällen werden monatlich 1.688,00 € gezahlt, jedoch nicht mehr als 75% der anfallenden Heimkosten.

5.0 Leistungen des Bundessozialhilfegesetzes

Recht häufig sind Beantragungen für Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (= BSHG) erforderlich, z. B. bei Verlegungen in Pflegeheime, weil der Eigenanteil nicht oder jedenfalls nicht vollständig aus eigenen finanziellen Mitteln bestritten werden kann. Das BSHG kennt zwei Leistungsarten:

*

Sozialhilfe als Beihilfe (= muss nicht an den Leistungserbringer zurückgezahlt werden)
*

Sozialhilfe als Darlehen (= muss an den Leistungserbringer zurückgezahlt werden)

Das BSHG unterscheidet ebenso zwei Leistungskategorien:

*

Hilfen zum Lebensunterhalt (Regelsatz, Miete und Heizung, Mehrbedarfe)
*

Hilfen in besonderen Lebenslagen (Krankenhilfe, Hilfen zur Pflege)

Für unseren Zusammenhang ist mir wichtig, dass bei bereits erfolgtem Leistungsbezug darauf geachtet wird, ob der Leistungsempfänger auch die ihm zustehenden Mehrbedarfe (z. B. bei Bezug von Erwerbsminderungsrente, bei einer HIV-Infektion) gemäß § 23 BSHG erhält. In besonderen Lebenssituationen, wie Krankheit oder Behinderung, erhält der Leistungsempfänger zusätzlich zum Regelsatz einen sogenannten "Mehrbedarf". So gibt es u.a. verschiedene Mehrbedarfe für kostenaufwendige Ernährung bei vorliegender Erkrankung. Gegen Vorlage eines ärztlichen Attestes wird dieser Mehrbedarf vom zuständigen Sozialamt anerkannt. Der Mehrbedarf wird für die Dauer eines Jahres bewilligt. Danach muss der Bedarf erneut nachgewiesen werden.

Werden Sozialhilfeempfänger stationär behandelt, dann reduziert sich der jeweilige Regelsatz um 70%, das heisst es wird dann nur noch 30% des Regelsatzes ausgezahlt. Für den Hilfeempfänger der Landeshauptstadt München bedeutet dies, dass von dem zurzeit geltenden Eckregelsatz für den Haushaltsvorstand in Höhe von 316,- € lediglich 95,- € ausgezahlt werden.

Ist Sozialhilfe zu beantragen, sollte der Antrag selbst möglichst vollständig und korrekt bei der zuständigen Behörde abgegeben werden. Darüber hinaus sind die zur Bearbeitung des Antrages erforderlichen Unterlagen komplett in Kopie beizufügen. Fehlende Unterlagen sind im Rahmen der Mitwirkungspflicht baldmöglichst nachzureichen. Liegen der Behörde die Unterlagen nicht komplett vor, wird der Antrag nicht bearbeitet. Grundsätzlich gilt gemäß § 5 BSHG, dass Sozialhilfe erst einsetzt, wenn die zuständige Behörde von der Notlage des Hilfesuchenden erfährt. Das ist im Regelfall mit der Antragstellung oder dem Vorsprechen in der Behörde gegeben. Es bedeutet aber zugleich, dass Sozialhilfe nicht nachträglich geleistet wird. Von dieser Regel gibt es nur wenige Ausnahmen, z. B. Übernahme von Mietkosten bei drohender Obdachlosigkeit. Einkommen und Vermögen des Hilfesuchenden sind grundsätzlich einzusetzen. Beim Vermögen ist zu berücksichtigen, dass es auf jeden Fall einen Betrag gibt, der dem Hilfesuchenden immer erhalten bleibt, das so genannte "Schonvermögen". Es beträgt bei Hilfesuchenden zurzeit 1.279,- €. Ist der Hilfesuchende pflegebedürftig, so steigt das Schonvermögen auf 2.301,- €.
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6.0 Leistungen des Gesetzes zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen

Behinderte Menschen haben nach dem Gesetz zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen als so genannte Nachteilsausgleiche eine Reihe von Rechten und Hilfen. Sie können allerdings in der Regel nur dann in Anspruch genommen werden, wenn die Schwerbehinderung durch einen Schwerbehindertenausweis nachgewiesen werden kann. Tumorpatienten sollten sich rechtzeitig beraten lassen und bei der Beantragung beim zuständigen Amt für Versorgung und Familienförderung neben den Graden der Behinderung auch die Eintragung von Merkzeichen beantragen, weil gerade jene Nachteilsausgleiche, die einen erheblichen Nutzen bringen, abhängig von bestimmten Merkzeichen sind. Meine Erfahrung zeigt, dass bei der Beantragung oft ausschließlich auf die Grade der Behinderung, nicht jedoch auf die Merkzeichen geachtet wird. Im folgenden sollen zunächst in knapper Form die einzelnen Merkzeichen vorgestellt und sodann ein ebenfalls geraffter Überblick über die Nachteilsausgleiche geboten werden:

6.1 Merkzeichen

G bedeutet "erheblich beeinträchtigt in der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr" (gehbehindert). Das Merkzeichen erhält, wer infolge einer altersunabhängigen Einschränkung des Gehvermögens Wegstrecken bis 2 km bei einer Gehdauer von etwa einer halben Stunde nicht ohne erhebliche Schwierigkeiten oder Gefahren gehen kann. Die Gehbehinderung kann auch durch innere Leiden verursacht sein, durch Anfälle oder Orientierungsstörungen.

aG bedeutet "außergewöhnlich gehbehindert". Das Merkzeichen erhält, wer sich wegen der Schwere seines Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb seines Kraftfahrzeuges bewegen kann. Hierzu zählen querschnittsgelähmte Menschen, doppel-oberschenkelamputierte, doppel-unterschenkelamputierte Menschen.

H bedeutet "hilflos". Als hilflos ist derjenige anzusehen, der infolge seiner Behinderung nicht nur vorübergehend (also mehr als 6 Monate) für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung seiner persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf (z. B. beim An- und Auskleiden, beim Essen und bei der Körperpflege).

BI bedeutet "blind". Blind ist ein Mensch, dem das Augenlicht vollständig fehlt. Als blind ist auch der behinderte Mensch anzusehen, dessen Sehschärfe auf keinem Auge und auch nicht bei beidäugiger Prüfung mehr als 1/50 der normalen Sehschärfe beträgt oder wenn andere Störungen des Sehvermögens von einem solchen Schweregrad vorliegen, dass sie dieser Beeinträchtigung der Sehschärfe gleichrangig ist.

GI bedeutet "gehörlos". Gehörlos ist ein Mensch mit Taubheit beiderseits oder mit einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit beiderseits, wenn daneben schwere Sprachstörungen vorliegen.

RF bedeutet: "die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht liegen vor". Das Merkzeichen erhalten schwerbehinderte Menschen, die wesentlich sehbehindert bzw. schwer hörgeschädigt sind oder die einen GdB von wenigstens 80 haben und wegen ihres Leidens allgemein von öffentlichen Veranstaltungen ausgeschlossen sind.

B bedeutet: "auf ständige Begleitperson angewiesen zu sein". Das Merkzeichen erhält, wer auf Grund seiner Behinderung auf eine ständige Begleitperson angewiesen ist, z. B. querschnittsgelähmte, die auf einen Rollstuhl angewiesen sind und diesen nicht selbstständig führen können. Dieses Merkzeichen wird nicht auf der Rückseite des Schwerbehindertenausweises eingetragen, sondern in einem fett markierten Feld auf der Vorderseite.

6.2 Nachteilsausgleiche

Einkommen- und Lohnsteuer
Behinderten mit einem Grad der Behinderung (= GdB) von mindestens 25 wird ein Pauschbetrag (= erhöhter Einkommensteuerfreibetrag) gewährt. Dieser Pauschbetrag ist von der zuständigen Gemeinde in der Lohnsteuerkarte einzutragen. Er richtet sich in der Höhe nach dem Grad der Behinderung.

HÖHE DES PAUSCHBETRAGES

Stufe

GdB

Euro pro Jahr
1 25-30 310
2 35-40 430
3 45-50 570
4 55-60 720
5 65-70 890
6 75-80 1.060
7 85-90 1.230
8 95-100 1.420

Der Pauschbetrag kommt allerdings nur den noch berufstätigen Behinderten zugute. Schwerbehinderte mit einer Gehbehinderung (Merkzeichen "G") oder einem GdB ab 70 können statt des üblichen Pauschbetrages für je eine Hin- und Rückfahrt zwischen Wohnung und Arbeitsstätte die tatsächlichen Fahrtkosten geltend machen.
Schwerbehinderte mit einem GdB von wenigstens 70 und Gehbehinderung (Merkzeichen "G") oder mit einem GdB von wenigstens 80 können in angemessenem Umfang auch die Kraftfahrzeugkosten für Privatfahrten geltend machen.

Parken
Außergewöhnlich gehbehinderte Menschen (Merkzeichen "aG") und blinde Menschen (Merkzeichen "BI") können vom Straßenverkehrsamt seit dem 01.01.2001 einen europäischen Parkausweis für behinderte Menschen erhalten. Damit können Parkerleichterungen genutzt werden, insbesondere auf den mit Rollstuhl-Emblem reservierten Parkplätzen. Der bisherige "blaue" Parkausweis gilt noch bis zum Ablauf seiner Gültigkeit, längstens jedoch bis 31.12.2010.

Wohngeld
Hier gelten für schwerbehinderte Menschen ab GdB 80 oder pflegebedürftige Menschen ab GdB 50 Sonderregelungen. Auskünfte werden bei den Wohngeldstellen der Gemeinden erteilt.

Telefonkosten
Blinde, gehörlose und sprachbehinderte Menschen mit einem GdB von mindestens 90 und schwerbehinderte Menschen mit Merkzeichen "RF" können Telefonanschlüsse zu einem reduzierten Grundpreis (Sozialanschlüsse) beantragen.

Rundfunk- und Fernsehgebühren
Mit dem Schwerbehindertenausweis (Merkzeichen "RF") können schwerbehinderte Menschen beim Sozialamt der Wohngemeinde Befreiung von der Rundfunk- und Fernsehgebührenpflicht beantragen.

"Freifahrt" im Öffentlichen Personennahverkehr
Bei vorliegender Schwerbehinderung und zusätzlich dem Merkzeichen "G" und/oder dem Merkzeichen "Gl" (= gehörlos) kann der Schwerbehinderte wählen zwischen der sogenannten Freifahrt im Öffentlichen Personennahverkehr (=ÖPNV) oder einer 50%igen Kfz-Steuerermäßigung. Wählt der Schwerbehinderte die Freifahrt, dann stellt das Amt für Versorgung und Familienförderung nach Zahlung von 60,- € für das gesamte Kalenderjahr ein weisses Beiblatt zur unentgeltlichen Beförderung im ÖPNV und bis zu 50 km mit der Deutschen Bahn AG aus. Ist der Schwerbehinderte Empfänger von Sozial- oder Arbeitslosenhilfe, dann entfällt die Zahlung der 60,- €.
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7.0 Vollmacht mit Betreuungsverfügung und Betreuungsrecht

Seit April 2001 liegt die vom Bayerischen Staatsministerium der Justiz herausgegebene Broschüre "Vorsorge für Unfall, Krankheit und Alter" vor. Hierin ist neben der Patientenverfügung auch die Vollmacht mit Betreuungsverfügung enthalten. Mit diesem Formular kann der Patient einer Person seines Vertrauens verschiedene Vollmachten für den Bereich der Personensorge geben. Diese beziehen sich auf die Gesundheitsfürsorge/Pflegebedürftigkeit, Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten, Post und Fernmeldeverkehr, Behörden sowie die Betreuungsverfügung. Die Vollmacht gilt nicht für den Bereich der Vermögenssorge, weil Bankinstitute in der Regel nur ihre eigene Formulare anerkennen. Will man also jemandem eine Bankvollmacht geben, dann ist dies nur möglich mit dem entsprechenden Formular der jeweiligen Bank. Vollmachten zu erteilen ist ja nur dann erforderlich, wenn jemand selbst diese Besorgungen auf Grund von Erkrankung oder Behinderung nicht mehr erledigen kann. Der Bevollmächtigte handelt im Auftrag und Interesse des Vollmachtgebers. Er hat dies zum Wohl des des Vollmachtgebers zu tun. Der Bevollmächtigte hat weitreichende Rechte und Vertretungsmacht. Die Vollmacht mit Betreuungsverfügung ist eine unbürokratische und unkomplizierte Möglichkeit, jemanden an meiner Stelle für bestimmte Aufgabenkreise handeln zu lassen. Vollmachten sind, im Gegensatz zum Instrumentarium der gesetzlichen Betreuung, jederzeit widerrufbar oder entziehbar. Weil sie sofort und unmittelbar nach Unterschrift gültig sind, es keine eigene Beantragung braucht und inzwischen von allen Einrichtungen und Behörden anerkannt werden, sind Vollmachten, wo immer möglich, einer gesetzlichen Betreuung vorzuziehen. Gesetzliche Betreuer werden auf Antrag hin vom Amtsgericht/Vormundschaftsgericht bestellt. Es muss also ein Gericht eingeschaltet werden, ein psychiatrischer Gutachter ist notwendig, um den Betreuungsbedarf festzustellen, ein amtlicher Bescheid mit entsprechender psychiatrischer und damit auch oft diskriminierender Begründung wird erlassen, zudem ist das Verfahren kostenintensiv. All dies trägt dazu bei, immer da, wo Angehörige oder Freunde Vollmachten übernehmen können, eine Betreuerbestellung zu vermeiden. In Einzelfällen kann jedoch auf Grund einer psychiatrischen Erkrankung (Demenz, Hirnorganisches Psychosyndrom, Schizophrenie) eine Betreuerbestellung zur Vermeidung von Selbst- und/oder Fremdgefährdung unumgänglich sein. Dieses Rechtsinstitut gibt es für Erwachsene seit 01. Januar 1992. Die Betroffenen erhalten für die Angelegenheiten, die sie ganz oder teilweise nicht mehr besorgen können, einen Betreuer als gesetzlichen Vertreter. Dies gilt auch dann, wenn Betreute geschäftsfähig sind. Die Betreuung hat keine automatischen Auswirkungen auf die Geschäftsfähigkeit. Wer die Bedeutung seiner Erklärungen im Rechtsverkehr einzusehen und nach dieser Einsicht zu handeln vermag, kann also auch als Betreuter Kaufverträge, Mietverträge und andere Rechtsgeschäfte abschließen, heiraten oder ein Testament errichten. Nur wenn jemand sich selbst oder sein Vermögen erheblich gefährdet, wird das Gericht einen Einwilligungsvorbehalt anordnen. Dann kann der Betreute nur mit Zustimmung seines Betreuers rechtswirksame Willenserklärungen abgeben. Auf die Eheschließung und die Verfügungen von Todes wegen kann sich ein Einwilligungsvorbehalt nie beziehen. Betreuer dürfen erst bestellt werden, nachdem das Gutachten eines Sachverständigen über die Notwendigkeit der Betreuung eingeholt worden ist. Nur in folgenden Ausnahmefällen reicht ein ärztliches Zeugnis aus: Wenn der Betroffene auf die Begutachtung verzichtet oder die Einholung des Gutachtens vor allem in Hinblick auf den Umfang des Aufgabenkreises des Betreuers unverhältnismäßig wäre. Eine Anhörung des Betroffenen kann bei Eilbedürftigkeit der Entscheidung entfallen. Diese ist dann unverzüglich nachzuholen.
Die Anregung zur Bestellung eines gesetzlichen Betreuers kann wie folgt aussehen:

Amtsgericht München
Vormundschaftsgericht
Linprunstraße 22

Fax 5597-4900

München, 16.12.2004

Anregung zur Bestellung eines Betreuers

Sehr geehrte Damen und Herren,

Ich rege an, für Frau
Maria Unverzagt, geb. 24.06.1942
Ohne festen Wohnsitz

einen Betreuer zu bestellen.

Als Aufgabenkreise des Betreuers schlage ich vor:
Aufenthaltsbestimmung
Gesundheitsfürsorge
Vermögenssorge
Abschluss, Änderung und Kontrolle der Einhaltung des Heim-, Pflegevertrages
Vertretung gegenüber Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern
Entgegennahme, Öffnen und Anhalten der Post, Entscheidung über Fernmeldeverkehr
Wohnungsangelegenheiten

Die Betroffene ist krankheitsbedingt nicht in der Lage, insoweit für sich selbst zu sorgen.
Frau Unverzagt leidet an einem Lungencarcinom und ist körperlich sehr geschwächt. Sie ist seit vielen Jahren obdachlos und hatte eine lockere Anbindung an die Teestube "komm", Obdachlosenhilfe, in der Zenettistraße. Um die Beantragungen hinsichtlich ihrer sozialen Absicherung hat sich Frau Unverzagt auf Grund ihrer massiven Suchtabhängigkeit nie gekümmert und ist dazu auch nicht in der Lage, da ihr die erforderliche Frustrationstoleranz fehlt. Die Patientin ist noch recht mobil und die zu erwartende Lebenszeit nicht allzu sehr limitiert. Wir planen daher ihre Verlegung in eine Obdachloseneinrichtung, in der sowohl die pfleger

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