Hodkinsche Krankheit

Hierbei handelt es sich um einen bösartigen Tumor der Lymphknoten. Zu 80% sind dabei vor allem der Hals- und Kopfbereich betroffen, doch können auch der mittlere Brustraum, Milz und Leber erkranken. Kinder erkranken hier seltener, eher sind männliche Jugendliche betroffen.

Morbus Hodgkin (Hodgkin-Lymphom)

Der Morbus Hodgkin (Lymphogranulomatose) gehört zu den malignen Lymphomen. Das sind bösartige (=maligne) Tumoren, die aus Lymphozyten, also Zellen des lymphatischen Gewebes, bestehen. Im Volksmund werden maligne Lymphome heutzutage oft - nicht ganz korrekt - als "Lymphdrüsenkrebs" bezeichnet.

Charakteristisch für den Morbus Hodgkin ist das Auftreten von ganz bestimmten Zelltypen. Die Ursache der Erkrankung ist noch ungeklärt, diskutiert wird unter anderem der Einfluss von Virusinfektionen. Leitsymptome sind schmerzlose Lymphknotenschwellungen insbesondere im Halsbereich. Die Diagnose wird durch eine Gewebeprobe eines vergrößerten Lymphknotens mit anschließender feingeweblicher Untersuchung gestellt.

Die Wahl des Therapieverfahrens richtet sich nach dem Erkrankungsstadium, wobei dieses meist aus einer Kombination aus Chemotherapie und Bestrahlung besteht. Neben den Komplikationen durch die Erkrankung selbst kommt den behandlungsbedingten Komplikationen eine große Bedeutung zu.

Die Prognose des Morbus Hodgkin ist im Gegensatz zu vielen anderen bösartigen Erkrankungen recht gut.

Definition

Thomas Hodgkin (1798-1866), Pathologe und Anatom in London, beschrieb 1832 die später nach ihm benannte Krankheit als "Pseudo-Leukämie".

Der Morbus Hodgkin gehört zur Gruppe der malignen Lymphome. Dieses sind bösartige Tumore, die von lymphatischem Gewebe der Lymphknoten, Tonsillen (Mandeln), Milz oder anderen Organen ausgehen. Die Hodgkin-Krankheit geht aller Wahrscheinlichkeit nach von den Lymphknoten aus und ist charakterisiert durch typische Zellen: einkernige ( Hodgkin-Zellen) und mehrkernige Tumorzellen Sternberg-Reed-Zellen). Diese Zellen lassen sich histologisch (feingeweblich) nachweisen.

Die Erkrankung kann sich vom lymphatischen Gewebe der befallenen Lymphknoten über die Lymphbahnen ausbreiten. Benachbarte Strukturen können durch die teilweise verbackenen Lymphknoten unmittelbar in Mitleidenschaft gezogen werden. In fortgeschrittenen Stadien sind oft auch nicht-lymphatische Organe durch Ausbreitung der Tumorzellen über die Blutbahnen befallen.

Der Morbus Hodgkin kommt selten vor dem 3. Lebensjahr vor, danach steigt die Erkrankungsrate kontinuierlich an mit einem ersten Gipfel zwischen dem 15. und 34. Lebensjahr und einem zweiten um das 50. Lebensjahr. Morbus Hodgkin macht ungefähr 5% aller maligner Tumoren im Kindesalter aus.

Ursachen

Die Ursache des Morbus Hodgkin ist bisher unbekannt. Vermutet wird ein Zusammenhang mit bestimmten Virusinfektionen, weil bei ca. 40 - 60% der Patienten das Epstein-Barr-Virus nachweisbar ist. Genetische Faktoren könnten auch eine Rolle spielen, da familiäre Häufungen beobachtet werden.

Ursachen für die Veränderung der Zellen könnten aus biochemischer Sicht die Aktivierung von sog. zellulären Onkogenen und der Verlust von Tumorsuppressorgenen sein. Das gehäufte Vorkommen des Hodgkin-Lymphoms bei Aids-Patienten weist auf einen vorbestehenden Immundefekt als Voraussetzung für die Entstehung der Erkrankung hin.

Die zelluläre Herkunft der Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen, die die eigentlichen Tumorzellen darstellen, ist bisher nicht geklärt. Spezielle Untersuchungen weisen auf einen lymphatischen Ursprung hin.

Symptome

Das Leitsymptom des Morbus Hodgkin ist die schmerzlose Lymphknotenschwellung. Die Lymphknoten können wie verschmolzen und derb tastbar sein. Unklares Fieber, nächtliches Schwitzen und eine nicht zu erklärende Gewichtsabnahme, aber auch Juckreiz und allgemeine Schwäche, zählen zu den möglichen Begleitsymptomen.

Die Lymphknoten sind bevorzugt in folgenden Regionen befallen:

* Hals seitlich (57 %)
* Achselhöhlen (33 %)
* Leistengegend (27 %)
* Schlüsselbeingrube (26 %)
* Mittelfell (im Brustkorb zwischen beiden Lungenflügeln) (18 %)

In fortgeschrittenen Erkrankungsstadien werden die Symptome durch den zusätzlichen Befall nicht-lymphatischer Organe bestimmt:

* Vergrößerung von Leber und Milz
* Schmerzhafte Infiltrationen des Skeletts, möglicherweise auch:
o Knochenbrüche
o neurologische Symptome wie Lähmungen oder Missempfindungen durch Kompression des Rückenmarks
* Knochenmarksinfiltration mit Beeinträchtigung der Blutbildung

Diagnose

Die Diagnostik verfolgt drei Ziele:

* Sicherung der Diagnose durch histologische Untersuchung des Gewebes
* Stadieneinteilung nach Ausbreitungsgrad
* Untersuchung der Organfunktionen zur Bemessung des Therapierisikos

1. Sicherung der Diagnose

Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch die Biopsie (Gewebeprobe) eines vergrößerten Lymphknotens und einer feingeweblichen Untersuchung. Der Nachweis von Hodgkin-Zellen und Sternberg-Reed-Riesenzellen gilt als Beweis. Es werden vier Subtypen klassifiziert, die sich an dem Gehalt an Tumorzellen, am Lymphozytenreichtum und an der Ausprägung des Bindegewebes unterscheiden:

* I Lymphozytenreicher Typ (ca. 5%)
* II Nodulär-sklerosierender Typ (ca. 80%)
* III Gemischtzelliger Typ (ca. 14%)
* IV Lymphozytenarmer Typ (ca. 1%)

2. Stadieneinteilung nach Ausbreitungsgrad

Grundsätzlich ist zwischen der lymphogenen, invasiven und hämatogenen Ausbreitung zu unterscheiden. Lymphogen schreitet die Erkrankung von ihrem Entstehungsort zum nächsten Lymphknoten oder lymphatischen Organ fort. Diese kontinuierliche Ausbreitung ist bei 60-90% der Hodgkin-Lymphome nachweisbar. Sie ist beim lymphozytenreichen und dem nodulär-sklerosierenden Typ am häufigsten, während bei dem gemischtzelligen und lymphozytenarmen Typ auch eine diskontinuierliche Ausbreitung zu beobachten ist, d.h. dass benachbarte Lymphknotenstationen übersprungen werden. Bei 60-90% der Patienten mit im Bauchraum befindlichen Lymphomen ist die Milz mit befallen.

Selten (in 10%) greift das Lymphom auf die benachbarten Strukturen und Organe über. Die Ausbreitung über den Blutweg (ca. 10%) wird auf Gefäßeinbrüche zurückgeführt. Gefäßeinbrüche in der Milz sind mit einem raschen Leber- und Knochenmarksbefall verbunden.

Das klinische Stadium gilt als Maß für den Ausbreitungsgrad der Erkrankung. Es werden vier Stadien unterschieden, die mit römischen Ziffern bezeichnet werden und durch den Zusatz der Buchstaben A und B ergänzt werden. B bedeutet das Vorhandensein der Symptome wie Nachtschweiß, unklarem Fieber über 38°C und Gewichtverlust, A kennzeichnet das Fehlen dieser Symptome.

Ann-Arbor-Klassifikation
Stadium Beschreibung
I I Befall einer einzelnen Lymphknoten-Region
IE Einzelner nicht-lymphatischer Herd
II II Zwei oder mehrere Lymphknoten-Regionen auf der gleichen Zwerchfellseite
IIE Einzelner nicht-lymphatischer Herd neben einer oder mehreren Lymphknoten-Regionen auf der gleichen Zwerchfellseite. Die Milz kann bei Befall unterhalb des Zwerchfells mitbeteiligt sein.
III III Befall von Lymphknoten-Regionen auf beiden Zwerchfellseiten. Es können mit befallen sein:
IIIS Milz
IIIE Nicht-lymphatischer Bezirk
IIISE Milz und nicht-lymphatischer Bezirk
IV Diffuser oder lokalisierter Befall von einem oder mehreren nicht-lymphatischen Geweben (Lunge, Leber, Knochenmark) mit oder ohne Lymphknotenbeteiligung
(E = extra(nicht-)lymphatischer Herd, S = Milz)

Untersuchungen zur Stadieneinteilung

Im ärztlichen Gespräch wird insbesondere nach B-Symptomen sowie nach spezifischen Beschwerden, die der Lokalisation möglicher Krankheitsmanifestationen dienen, gefragt. Die körperliche Untersuchung umfasst das Abtasten der Lymphknoten mit Angabe der Lymphknotengröße sowie die Bestimmung der Größe von Leber und Milz. Wichtig ist auch eine Inspektion des Rachens, da sich auch hier lymphatisches Gewebe befindet.

Zur bildgebenden Diagnostik gehört in erster Linie der Ultraschall, durch den alle Lymphknotenregionen vom Hals über den Brustkorb bis zum Becken dargestellt werden. Zusätzlich wird der Brustkorb geröntgt und CT-Bilder (Computertomographie) angefertigt. Alle mittels dieser Untersuchungen festgestellten Befallsregionen werden mit einem CT oder mit einer Magnetresonanztomographie gesondert dargestellt. Im Blut werden die Standard-Parameter bestimmt und Leber- und Nierenwerte überprüft, außerdem wird nach eventuell vorhandenen Viren oder anderen Erregern gesucht.

Ab Stadium II B wird zusätzlich das Knochenmark untersucht (Stanzbiopsie).

3. Untersuchung der Organfunktionen zur Bemessung des Therapierisikos

Morbus Hodgkin wird meist mit einer Strahlentherapie und einer Chemotherapie behandelt. Beide Therapien sind jedoch mit Risiken für bestimmte Organe, z.B. Herz, Lunge, Knochenmark, Hoden bzw. Eierstöcke, verbunden. Zur Abschätzung des Risikos späterer Komplikationen werden diese Organfunktionen vor Beginn der Therapie untersucht und dokumentiert.

Therapie

Überblick

Der Morbus Hodgkin ist eine Systemerkrankung und kann deshalb nicht durch eine Operation behandelt werden. Eine Operation kommt nur in Betracht, wenn Lymphome so groß sind, dass sie Nachbarstrukturen wie beispielsweise die Luftröhre in ihrer Funktion beeinträchtigen.

Behandelt wir die Hodgkin-Erkrankung mit einer Chemo- und Strahlentherapie, wobei sich das gewählte Therapiekonzept an dem jeweiligen Krankheitsstadium orientiert. Bei örtlich begrenzten Stadien (I bis IIA) ohne Risikofaktoren können die Patienten nur mit einer Strahlentherapie behandelt werden, bei ausgedehnteren Stadien ist eine Chemotherapie kombiniert mit einer Bestrahlung erfolgversprechender. In Studien hat sich aber eine kombinierte Behandlung aus Chemo- und Strahlentherapie in allen Stadien durchgesetzt, da hiermit eine hohe Heilungsrate erzielt werden kann.

Therapieansätze

Entsprechend der Prognose der Erkrankung werden unterschiedliche Therapieansätze verfolgt:
Prognose Therapieform
Günstige Prognose Stadium PS I/II ohne Risikofaktor Strahlentherapie
Intermediäre Prognose Stadium II B und III A ohne Risikofaktoren, Stadium CS I/II A mit mindestens einem der folgenden Risikofaktoren: mediastinaler Tumor, nicht-lymphatischer Befall Kombinierte Therapie
Ungünstige Prognose Stadium II B und III A mit mindestens einem Risikofaktor und Stadium IIIB und IV Polychemotherapie ± Strahlentherapie
A = Fehlen definierter Allgemeinsymptome; B = Vorhandensein definierter Allgemeinsymptome; CS = clinical staging; PS = pathological staging

Es ist sinnvoll, dass Hodgkin-Patienten immer im Rahmen klinischer Studien behandelt werden. Hier werden Einzelfragen geprüft, z.B. die notwendige Strahlendosis in der günstigen Prognosegruppe, die optimale Kombination der Radio-Chemotherapie in der intermediären Prognosegruppe sowie der Einsatz zusätzlicher Medikamente und der Stellenwert einer zusätzlichen Strahlentherapie in der ungünstigen Prognosegruppe.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie hat das Ziel, das Tumorgewebe zu zerstören. Röntgenstrahlung in bestimmter Dosierung verursacht Zellschäden, von denen sich gesunde Zellen schneller erholen können, da sie über bessere Reparaturmechanismen verfügen. Tumorzellen, die primitiver und anfälliger sind, sterben ab.

Die Planung der Bestrahlung bei Morbus Hodgkin umfasst die Definition des Zielvolumens, die Wahl der Bestrahlungsfelder und -technik sowie die Dosierung und Fraktionierung.

Chemotherapie

Die Chemotherapie der Hodgkin-Erkrankung besteht in der Regel immer aus der gleichzeitigen Gabe mehrerer Medikamente, die in einem bestimmten Schema miteinander kombiniert werden. Die Chemotherapie wird in regelmäßigen Abständen, in so genannten Zyklen, durchgeführt.

Während der Behandlung sind regelmäßige Kontrollen des Blutbildes unerlässlich. Sollte hierbei festgestellt werden, dass bestimmte Grenzwerte der Blutkörperchen und Blutplättchen unterschritten werden, muss entweder die Dosis vermindert oder der zeitliche Abstand zwischen zwei Zyklen verlängert werden.

Knochenmarkstransplantation

Eine Knochenmarks- oder Stammzelltransplantation ist dann eine Alternative, wenn durch eine Chemo- und Strahlentherapie keine Heilung erzielt werden konnte, oder es sehr schnell zu einem Rezidiv, dem Wiederauftreten der Erkrankung, kommt. Ziel dieser Therapie ist es, durch eine vorausgehende, hoch dosierte Chemo- oder Strahlentherapie alle Tumorzellen abzutöten, um dann dem Körper wieder gesunde, zur Blutbildung befähigte Zellen zuzuführen.

Immuntherapie

Im Rahmen von Studien wird der Einsatz von Antikörpern gegen bestimmte Antigene auf der Oberfläche von Hodgkin-Zellen geprüft. Hierzu liegen allerdings noch keine Langzeitergebnisse vor.

Verlauf

Komplikationen

Komplikationen ergeben sich zum einen durch die Erkrankung selbst, zum anderen können sie die Folge der angewendeten Therapien sein.

Erkrankungsbedingte Komplikationen hängen in erster Linie vom Ort des Auftretens der Lymphome ab. So können größere Lymphome durch Kompression benachbarter Strukturen deren Funktion beeinträchtigen.

Eine Strahlen- oder Chemotherapie in der Behandlung des Morbus Hodgkin kann Nebenwirkungen und Komplikationen mit sich bringen, die darauf zurückzuführen sind, dass auch gesundes Gewebe geschädigt werden kann. Auch die Verträglichkeit einer Therapie spielt eine entscheidende Rolle im Hinblick auf die Nebenwirkungen.

Durch eine Strahlentherapie kommt es zu Hautreizungen und zu einem totalen Haarausfall der bestrahlten Region. Weitere Reaktionen können Entzündungen der Schleimhäute, Übelkeit, Erbrechen und Müdigkeit sein. Als Spätfolgen nach Bestrahlung der entsprechenden Regionen sind zu nennen: Entzündungen des Herzens und der Lunge, Schilddrüsenunterfunktion und Unfruchtbarkeit. Letzteres tritt dann auf, wenn die Eierstöcke oder Hoden nicht ausreichend während der Bestrahlung geschützt werden oder eine zu hohe Strahlendosis angesetzt wird.

Die Nebenwirkungen einer Chemotherapie sind dadurch bedingt, dass die Medikamente systemisch verabreicht und somit auf den ganzen Körper wirken. Besonders betroffen sind die Gewebe mit einem schnellen Zellumsatz. Hierzu gehören insbesondere das Knochenmark, das lymphatische Gewebe, die Keimdrüsen, die Schleimhäute und die Haut mit Hautanhangsgebilden. Häufig werden Übelkeit und Erbrechen durch die verabreichten Medikamente induziert. Durch die Schädigung des blutbildenden Knochenmarks kommt es zu einem Abfall der Blutzellen mit unter anderem erhöhter Infektionsgefahr, Blässe, Schwäche und schneller Ermüdbarkeit. Folge des angegriffenen lymphatischen Systems ist eine mangelnde Immunabwehr. Sind die Keimdrüsen betroffen, kann es zu vorübergehender oder dauerhafter Unfruchtbarkeit kommen. Durch Schäden der Schleimhäute können Beschwerden im Magen-Darm-Trakt aber auch Wunden im Mund-Rachen-Raum entstehen. Zu den unerwünschten Begleiterscheinungen gehören auch Haarausfall und Wundheilungsstörungen der Haut.

Ein besonderes Risiko einer Strahlen- oder einer Chemotherapie ist die mögliche Entwicklung eines Zweitkarzinoms. Dies können Leukämien aber auch Lungen-, Brust- oder Schilddrüsenkarzinome sein.

Prognose

Der Morbus Hodgkin ist eine gut zu behandelnde bösartige Erkrankung mit einer guten Prognose. Selbst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien und bei Rezidiven sind noch Heilungen möglich. Die Prognose hängt in erster Linie vom Stadium der Erkrankung ab. Dem histologischen Subtyp (Typ I - IV) kommt ebenfalls eine Bedeutung zu, im Allgemeinen verschlechtert sich die Prognose von Typ I bis zu Typ IV zunehmend.

Unter Berücksichtigung der prognostischen Faktoren wird die Therapie individuell angepasst. Ca. 75% der Patienten im Stadium I/II können zu Beginn mit einer regionalen Strahlentherapie behandelt werden, ohne die Chance eines Langzeitüberlebens zu schmälern. Für Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren oder in fortgeschrittenen Stadien eignet sich eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie. Auch hier können gute Heilungsraten erzielt werden. Generell gilt: Je später die Erkrankung erkannt wird, desto ungünstiger die Prognose.

Nachsorge

In den ersten zwei Jahren nach abgeschlossener Behandlung erfolgen vierteljährliche Kontrolluntersuchungen. Dazu gehört eine körperliche Untersuchung, ein Blutbild, das Röntgen des Brustkorbs und ein Ultraschall. Weitere Diagnostik kann im Einzelfall notwendig sein. Die Nachsorge dient vor allem dazu, Rezidive sowie Folgeschäden rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Informationsquelle: http://www.onmeda.de/krankheiten/morbus_hodgkin.html

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