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Augenblicke zwischen Leben und Tod


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 Wissenswertes zum Hospiz und zur Hospizarbeit
Ahasveru Offline

Administration Forum

Beiträge: 6.581

16.10.2005 12:31
Visionen der Hospizidee - die Integration der Hospizarbeit.. antworten

1. Fachartikel (Graf/ Müller Roß)

Visionen der Hospizidee - die Integration der Hospizarbeit. Gedanken der Bundesarbeitsgemeinschaft von Gerda Graf, Monika Müller, Josef Roß.

Die Hospizbewegung in Deutschland hat etwas in Bewegung gebracht.

Zunächst geboren aus der Not-wendig-keit der bestehenden kläglichen Sterbesituation, entwickelte sie sich zum Fürsprecher der oft „spach- und wehrlosen Sterbenden“. Heute

sind Hospizbewegung und Palliativmedizin die Antwort auf jeglichen Versuch aktiver Sterbehilfe. Entsprechend der am Anfang stehenden Idee, kämpften Menschen ehrenamtlich und entfachten eine Revolte gegen die herrschenden Strukturen der Todesisolation. Sie tragen die Hospizidee und riefen einen Umbruch hervor, der weder bewusst geplant, noch geordnet vorbereitet war. Degradierungen des Sterbeprozesses wurden mit Phantasie und Mitmenschlichkeit geändert. Viele Hospizinitiativen (ambulant und stationär) haben hier eine Aufgabe gefunden, wie sie Dürckheim als „doppelten Auftrag der Menschen“ bezeichnet, „die Welt zu gestalten im Werk und zu reifen auf dem inneren Weg.“

Aus der Idee wuchsen Hospizinitiativen, Hausbetreuungsdienste und Hospize, die zunächst ohne ausreichende finanzielle Mittel arbeiteten. Nachdem durch den § 39 a in SGB V die stationären Hospize einen Zuschuss erhalten haben und für die ambulante Hospizarbeit an einer ähnlichen Lösung gearbeitet wird, wird organisationsbedingt die Hospizidee vielerorts zu Institutionen. Und hier läuft die Hospizidee Gefahr, sich selbst zu verlieren. Perspektiven, die alleine durch finanziellen Rückhalt geschaffen werden, können u.U. diese Wirkkraft der Hospizidee in den Hintergrund treten lassen. Können sie sie nicht sogar entkräften und wirkungslos werden lassen? Wollen wir unsere Vision als Traum der Mitmenschlichkeit aufrechterhalten, dann müssen wir immer wieder zu den Wurzeln der Hospizidee zurückkehren und unser Handeln in und mit den Strukturen an dieser Vision orientieren können. Das bedeutet dann, Ehrenamt und Professionen in Eintracht und interdisziplinär vernetzend wirken zu lassen. Gründer von Hospizbewegungen und Einrichtungen wissen um die Schwierigkeit. Da gilt es, Eigeninteresse zurückzustellen zur Verwirklichung einer neuen Sterbekultur. Diese Problematik findet sich auf der örtlichen Ebene ebenso wie auf der Bundesebene, wo Verbände und Institutionen lernen müssen, konstruktiv kritisch aufeinander zuzugehen und das begonnene Netzwerk weiterzuflechten.

Doch was meinen wir mit unserem Wort von der „Wurzel der Hospizidee“? Wie war es überhaupt möglich, dass die hinter diesem Wort liegenden so vielfältigen „Visionen und Perspektiven“ eine solche Wirkkraft und eine solche Dynamik an vielen verschiedenen Orten entwickeln, tatsächliche strukturelle Veränderungen in der Gesellschaft zu erwirken - in einer Zeit, in der der „Reformstau“ als übergroß und ein Mangel an gesellschaftlicher „Reformfähigkeit“ beklagt werden. Was ist die Hospizidee? Wie wirkt sie und wie entwickelt sie diese Kräfte zur Veränderung von Strukturen und Gesellschaft, die sie so vielfach bewiesen hat? Uns scheint derzeit vielleicht nichts so wichtig, wie gemeinsame Versuche an allen Orten, sich über diese „Wurzeln der Hospizidee“ zu verständigen. Denn dieser Prozess der Annäherung und Verständigung erwirkt die Integration der Hospizarbeit da, wo sie gebraucht wird. In den Visionen der Hospizidee liegt - wenn man so will - die „Unternehmensphilosophie“ einer Bürgerbewegung, die gerade erst mit der gesellschaftlichen Integration der Hospizarbeit begonnen hat. Auch weiterhin ist die Hospizbewegung aufgerufen, ihre „Unternehmensphilosophie“, nämlich die Vision der Hospizidee, an allen Orten weiter zu profilieren und auf dieser Grundlage konkrete Modelle einer in allen Strukturen des Gesundheits- und Sozialwesens wirksamen Hospizarbeit zu entwickeln. Die Integration der Hospizarbeit kann organisationsbedingt viele konkrete Gesichter haben - sie verbindet die Vision eines Lebens bis zuletzt, die konkret in der Entwicklung strukturtragender Integrationsmodelle belebt und heruntergebrochen werden muss. Unsererseits möchten wir im Folgenden exemplarisch Gedankengänge zu einer „Unternehmensphilosophie“ der Hospizidee als netzwerkbildende Grundhaltung skizzieren, die konkret vor Ort in Perspektiven struktureller Veränderungen herunterzubrechen ist - denn das scheint uns das Integrationsprinzip der Hospizarbeit zu sein: aus ihrer Vision heraus verändertes Verhalten mit anderen zu vernetzen und Punkt für Punkt die Missstände in den Strukturen zu beseitigen, die dieses veränderte Leben als Leben bis zuletzt verhindern.

Die Vision der Hospizidee als Grundhaltung dem anderen Leben gegenüber - das Beispiel einer Bürgerbewegung der Zukunft

Menschen, die sich in der Hospizbewegung engagieren, haben zumeist eine doppelte Motivation: sie stellen sich dem anderen Menschen zur Verfügung und wollen zugleich zumindest einen Teil ihrer eigenen Lebens- und Sinnfragen im Rahmen ihrer Tätigkeit beantwortet wissen. Vom Grundsatz her richten sich die Aktivitäten nicht nur auf den Kranken, sondern immer auch auf die Lebenden, besser die Überlebenden. Trauerbegleitung ist ein elementarer Bestandteil des hospizlichen Angebotes. Men­schen, die auf unterschiedliche Art und Weise in die Begleitung eines Sterbenden eingebunden sind, sei es als Angehörige oder Freunde oder als ehrenamtliche Hospizmitarbeiterin, werden auf eine doppelte Art und Weise angesprochen; als Begleitende orientiert sich ihr Handeln an den Wünschen und Möglichkeiten des Sterbenden; als Lebende stehen sie vor der Aufgabe, sich selbst auf die Situation des Sterbens vorzubereiten. Das Ziel aller Bemühungen, ist ein Leben in Würde bis zuletzt und dauerhaft eine neue Kultur des Sterbens zu schaffen. Unter der Maßgabe, dass wir das Sterben im Leben lernen, heißt es also, bereits im Alltäglichen und lebenslangen Handeln jene Haltung und Praxis zu entwickeln, die dann auch in der Situation des eigenen Sterbens oder der Begleitung eines Sterbenden tragen kann. Der Anspruch der Hospizbewegung ist hoch gesetzt: eine neue Kultur des Sterbens zu initiieren und sich selbst damit überflüssig zu machen. Die von der Hospizbewegung gegen andere Strömungen praktizierten Formen der Solidarität sollten von der Gesellschaft so integriert sein, dass eine spezielle Bewegung, die Menschen organisiert, um die notwendigsten Hilfen in der Phase des Sterbens zu si­chern, nicht mehr erforderlich ist, weil dies die Menschen im alltäglichen direkten Miteinander bereits wieder so praktizieren. Nach den eher beschaulichen Anfängen findet die Hospizbewegung z.Zt. ho­hen Zuspruch. Die Zielrichtung der Hospizbewegung geht weit über die praktische Begleitung von Sterbenden und deren Angehörigen hinaus. Als Haltung und Praxis ist sie in der Lage, sich mit Bürgerbewegungen zu vernetzen und Integrationsprozesse auszulösen. Gerade auf der Ebene ihrer Grundsätze als netzwerkbildende Grundhaltungen liegen hierzu Anknüpfungspunkte - dazu ein Beispiel: Ein grundlegender Gedanke in der Hospizpraxis ist die bedingungslose Annahme des Anderen, so wie er ist in aller Konsequenz. Gemeint ist das Aushalten des körperlichen Verfalls, aber auch das Dasein in der Zerrissenheit eines Menschen, die nicht mehr leben will und kann. Ohne auf die einzel­nen Probleme dieses Verhaltens eingehen zu können, zeigt sich dieser Anspruch auch in anderen Be­wegungen. Behinderte kämpfen um ihre Akzeptanz als Behinderte, nicht nur geduldet und eigentlich unerwünscht zu sein, sondern auch als Behinderter „normal“ zu sein. Eindrücklich hat dies Fredi Saal in einem Brief an eine Mutter formuliert: (sinngemäß) „Warum kann ich nicht so gewünscht sein, wie ich bin, warum muss ich mich immer entschuldigen, dass ich so bin, wie ich bin?“ In einem Netzwerk gegen Selektion durch Pränataldiagnostik haben sich Gruppen, Organisationen und Institutionen zu­sammengeschlossen mit dem Ziel, „einen gesellschaftlichen Diskurs anzuregen, einen anderen Um­gang mit Schwangerschaft zu fördern und die Pränataldiagnostik zurückzudrängen... Die Mehrzahl der pränatalen Tests dient nicht dem guten Fortgang einer Schwangerschaft, sondern der gezielten Suche nach Normabweichungen des Fötus.“[1]

Die Vision der Hospizbewegung ist integrierbar, weil Grundhaltungen und Praxis, die sie von hier aus entwickelt und auch erfahrbar ausübt, ihren weiteren Weg auch als einen Weg der Integration zwischen den verschiedenen Bürgerbewegungen denken lassen. Zwei Anforderungen wären für diesen Weg zu einer Bürgerbewegung der Zukunft zu formulie­ren: zum einen möchte die Hospizbewegung bewahren, dass sie in erster Linie eine Bewegung von Menschen ist, in der tätige Verantwortung für einander im Mittelpunkt steht. In Zeiten zunehmender gesellschaftlicher Akzeptanz auch durch die Politik und Verwaltung droht dies auch in dem Maße verloren zu gehen, wie neue Organisationsformen notwendig werden. Zum anderen erscheint jedoch, auch wenn Hospizgruppen zunächst ihr ganz spezielles Anliegen haben und wahren wollen, das Feld von Integrationen der Hospizarbeit gemeinsam mit anderen Bewegungen unserer Gesellschaft noch ungeahnt offen. Gerade diese Vision der Hospizidee in einer Bürgerbewegung der Zukunft wäre doch Ausdruck dafür, dass es mehr um das Leben als um den Tod geht?

Die Wirksamkeit der hospizlichen Grundhaltung in konkreten Vernetzungen - das Beispiel des interdisziplinären Teams

Geschieht die Integration der Hospizarbeit, indem sich Ihre Haltungen und ihre Praxis transportieren, erwirkt sie dann und darüber hinaus vernetzte Strukturen. Im Gegensatz zu starren Organisationen weist die Hospizidee seit Beginn vernetzende Strukturen auf, d.h., sie ist kein in sich geschlossenes System, sondern entsprechend ihrem ideellen Ansatz ,, nach allen Seiten offen". Nach allen Seiten offen heißt, dass nur im gemeinsamen Kontext mit Palliativmedizin, palliativer Pflege, Spiritualität und psychosozialer Begleitung eine gelungene Sterbebegleitung für den Sterbenskranken und den ihm Nahestehenden erfolgen kann. Dies bedeutet zugleich auch, eine ständige Auseinandersetzung mit bestehenden strukturellen Grenzen. Bietet das Netzwerk im sinnbildlichen Sinne direkten Schutz für den Sterbenskranken, so bedeutet doch auch das Knüpfen dieses Netzes Reibungen, die eine ständige Reflexion der Handlungsweise erfordern. Damit wird das interdisziplinäre Team aufgefordert, im Sinne der individuellen Persönlichkeit des Sterbenskranken und seiner Umgebung zu korrigieren, zu schauen und selbstkritisch zu hinterfragen. Die Bürgerbewegung der Hospizlandschaft widmete sich zunächst dem ambulanten Bereich und unternahm den Versuch, Sterbebegleitung zu Hause zu ermöglichen. Zeitgleich begann aber genau hiermit die Integration der Hospizidee in andere Strukturen, wie z.B. Krankenhäuser und Altenheimbereich. Recht schnell wurde festgestellt, dass lediglich in Ausnahmefällen ein stationäres Hospiz unumgänglich ist. Unumgänglich auch deshalb, weil zu starre Krankenhausstrukturen einerseits und die geringen finanziellen Mittel andererseits die Integration der Hospizidee in bestehende Organisationen z.T. nur unzureichend zuließen. Aus diesem Blickwinkel heraus entstanden neben dem ambulanten Bereich auch stationär kleine Hospizeinheiten. Doch nicht die Befriedigung einer Organisation steht bei der Hospizidee im Vordergrund, sondern zunächst die Frage nach Kooperation mit allen Beteiligten bis hin zum Halten und Aushalten bei Sterbenskranken. Einerseits die Individualität eines Sterbenskranken zu berücksichtigen und auf der anderen Seite eine Struktur aufzubauen, die die Vernetzung so in den Vordergrund stellt, dass die Vision der Hospizarbeit als Grundhaltung gegenüber dem Leben gelingt und Sterbebegleitung in eine neue Sterbekultur mündet, das wird weiterhin die zukünftige qualitätssichernde Aufgabe der BAG Hospiz sein. Dieses Netzwerk ist ein besonderes Qualitätsmerkmal und stellt somit ein Gütesiegel für die Hospizeinrichtungen dar.

Die Integration der Vision in Einrichtungen des Gesundheitswesens: Vernetzte Grundhaltungen verändern gesellschaftliche Organisationsformen

Eine weitere Vision der Hospizarbeit ist aber auch zunehmend die Notwendigkeit der Implementierung der Hospizidee in die bestehenden Einrichtungen des Gesundheitswesens. Gerade hier ist dann die Hospizidee als Haltung und Praxis durch ihr Wirken in vernetzten Strukturen herunterzubrechen und an den konkreten Details der Organisationsmechanismen der einzelnen Einrichtungen fortzubuchstabieren.

Dies wird aus mehreren Gründen immer dringender. Zwei davon seien hier benannt:

Trotz der zahlreichen Angebote häuslicher Begleitung und Betreuung und der Entwicklung innerhalb der letzten zehn Jahre sterben in Deutschland nach wie vor die meisten Menschen nicht zu Hause, sondern in Institutionen.[2] Die Hospizbewegung muss sich fragen, woran es trotz des hohen Engagements ihrer Dienste und der oft zitierten, teilweise erfolgten gesellschaftlichen Bewusstseinsveränderung [3] liegt, dass sich statistisch wenig an der Häufigkeit der Sterbeorte verändert hat. Möglicherweise ist der Gedanke, den bestehenden Institutionen, in denen gestorben wird, und den Diensten und Professionen, mit denen gestorben wird, eine isolierte Keimzelle entgegenzusetzen, an der „Hospizidee, Palliativmedizin, ganzheitliche Betreuung“ abgelesen und gelernt werden könnte und sollte, zu idealistisch und zu kurz gegriffen. Viel zu wenig hat man bisher die Kommunizierbarkeit der Hospizidee als wichtig(st)es Instrument ihrer Verwirklichung begriffen und eingeübt. Wenn schon innerhalb der Dienste - oft zwischen Vorständen und Koordinatoren - mit dem Begriff der Hospizarbeit gelegentlich verschiedene Dinge gemeint werden, dann wird nachvollziehbar, welche verschiedenen Sprachen erst von niedergelassenen Ärzten, ambulanten Pflegestationen, Notärzten, Nachbarschaftshilfen, Besuchsdiensten, Angehörigen und Hospizen gesprochen werden. Jeder will das Beste für den sterbenden Patienten und handelt entsprechend seinem Wertesystem und tradierten ethischen Berufsverständnis, aber eben unkommuniziert und isoliert. Nach wie vor werden z.B. selbst final Sterbende häufig notfallmäßig eingewiesen - so bleiben Krankenhäuser zentrale Orte des Sterbens. Zum zweiten ist und war es nie Ansinnen der Hospizbewegung und den sogenannten Keimzellen Hospiz, Palliativstation, Hausbetreuungsdienst ein „Sterben 1. Klasse“ zu etablieren, sondern ein dem jeweiligen Patienten angemessenes, würdevolles, menschliches Sterben zu ermöglichen - und zwar getragen von dem Bemühen, die körperlichen, seelischen, geistigen und sozialen Bedürfnisse eines Schwerstkranken zu kennen und adäquat mit allen Mitteln zu beantworten, die der Palliativmedizin und kompetenter Sterbebegleitung zur Verfügung stehen. Dies darf nie eine Frage des Sterbe-Ortes sein, sondern immer nur eine Frage der Fachlichkeit und Menschlichkeit der professionell[4] betreuenden und behandelnden Menschen.

Durch die Finanzierungsmöglichkeiten nach dem §39 a erleben wir in Deutschland zur Zeit einen Boom von Gründungsabsichten stationärer Hospizeinrichtungen. Das stimmt nicht nur die Finanzierungswilligen unfroh, sondern besorgt auch die gesamte Hospizlandschaft. Solche Anbieter, die mit der Errichtung von Hospizen auf einen finanziellen Verdienst oder die schnelle Entlastung der eigenen anderen Gesundheitseinrichtung setzen, gefährden die hospizliche Qualitätsentwicklung und -sicherung, die gerade erst sich durchzusetzen begonnen hat. Es führt zu einer Vielzahl neuer, aber nicht zwingend besserer und der Hospizidee wirklich tief verpflichteter Einrichtungen und entlastet u.U. die vorhandenen Einrichtungen in der sehr kurz gegriffenen Sichtweise, dass man dann Patienten oder Bewohner „verschicken“ kann und in den eigenen Wänden nichts zu verändern braucht. Hier zeigt sich, wie wichtig und sinnvoll es ist, sich sehr bald und sehr intensiv der Implementierung der Hospizidee gerade an den Prüfsteinen der konkreten Organisationsmechanismen in den Einrichtungen zu widmen.

Nun könnte man meinen: Wo ist das Problem? Alle Institutionen, Dienste, Personen, kurz alle Implementierungspartner sind mehr oder weniger stark von den Grundsätzen und Inhalten der Hospizidee überzeugt. Es müsste demnach ein Leichtes sein, sie in die bestehenden Organisationsformen zu übertragen, sozusagen zu adaptieren. Die Wirklichkeit lehrt uns ein Anderes, weil das Wie nicht bekannt ist. Die Verantwortlichen halten die Adaption für durchaus wünschenswert, die Mitarbeiter an der Basis erstreben einen anderen Umgang mit dem Thema Sterben, aber die Organisation selber baut offensichtlich kaum überwindbare Widerstände auf.

Wie mühsam sich z.B. die „Ausstrahlung“ einer Palliativstation innerhalb eines Krankenhauses der Regelversorgung vollzieht, zeigt eine interne Umfrage in diesem Haus ein Jahr nach Eröffnung der Station: 33% der Ärzte im Krankenhaus beantworten die Frage: Wissen Sie, was auf der Palliativstation gemacht wird? noch mit „ungefähr“ und 3% mit „nein“. 68% der Pflegenden und fast 85% der Ärzte geben an, dass sich durch die Existenz der Palliativstation nichts am persönlichen Verhältnis zu Krankheit, Sterben und Tod geändert hat. Wenn man davon ausgeht, dass ein solch persönliches Verhältnis die Grundlage für die diffizile Arbeit mit dieser Patientengruppe ist, bedeutet dies schlechterdings, dass ein Jahr konkrete Anwesenheit von Palliativmedizin und hospizlichem Gedankengut fast ohne Wirkung auf das gesamte Krankenhaus geblieben ist.[5] Wirkung und Ausstrahlung allein haben offensichtlich nicht den gewünschten Lerneffekt. Aus den bemerkenswerten Auswertungsergebnissen ergibt sich die Gretchenfrage: Wie lernt denn eine Organisation? Zunächst einmal gilt, dass eine Organisation völlig anders lernt als ein menschliches Wesen. Von der Hospizarbeit Be-geisterte und Überzeugte nennen oft als Ausgangsmotivation für ihre Arbeit die eigene Betroffenheit. Organisationen aber sind nicht betroffen und lassen sich nicht betreffen. Also muss Organisationsentwicklung immer eine Verknüpfung von Personenebene und Strukturebene leisten anstatt allein auf die Wirksamkeit überzeugter Personen zu setzen.

Organisationen werden von einer einmal erstellten bewährten Struktur, die u.U. stark hierarchisch besetzt sein kann, gehalten. Mit der Hospizidee und Palliativmedizin geschieht nun nicht nur inhaltlich, sondern auch strukturell ein Paradigmenwechsel, der nicht zum tradierten alten Verständnis der Organisation passt. In einem völlig neuen Behandlungs-, Pflege- und Begleitungskonzept sterbender Patienten wird von herkömmlichen Standards abgewichen und neue erst erstellt (z.B. eventuell Schmerzmittelverordnung, Dekubitusbehandlung). An diesen Beispielen wird deutlich, dass es nicht auf das bloße Umdenken einiger weniger Personen ankommt, sondern auf die Notwendigkeit, dass ein gesamtes Haus seine gesetzten Standards überdenken und ggf. verändern muss, ja dass diese Veränderungen weitere Veränderungen nach sich ziehen werden (verändertes Dokumentationssysteme etc.). Wo Entscheidungen zu gestalten sind, die außerfachliche Gesichtspunkte berücksichtigen oder unterschiedliche fachliche Positionen einbeziehen müssen, werden die bestehenden Organisationen häufig träge, zufällig und unklar. Gelegentlich „entscheidet sich dann, was getan wird, aber niemand hat die Entscheidung wirklich getroffen.“[6] Hospizarbeit und Palliativmedizin zeichnen sich durch eine neue Denklogik, andere Sprache und eine hohe Kommuniziernotwendigkeit aus. Entscheidungen müssen weitaus häufiger als zuvor gemeinsam gefunden und getragen sein.

Es mag deutlich geworden sein, dass vorschnelle Überlegungen oder gar Anordnungen zur Adaption der Hospizidee in eine bestehende Einrichtung des Gesundheitswesens nicht von Erfolg gekrönt sein können . Integration einer neuen Sicht-, Denk- und Handlungsweise in ein System will sehr behutsam, werbend und multiadressional angegangen sein, das heißt, sie muss alle Beteiligten auf allen Ebenen gleichermaßen ansprechen und gewinnen. Die Organisationsmechanismen in der Kommunikation und Ethik einer Einrichtung als ganzer sind die Prüfsteine dafür, ob die Vision der Hospizarbeit im Wirken vernetzter Strukturen auch tatsächlich im Handeln der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zur Integration gelangt und sich strukturelle Mängel verändern, oder ob sie eine alle frustrierende Aufstülpung von oben darstellt und sie nichts tragen kann. Das einrichtungsspezifische Denken und Durcharbeiten der Organisationsmechanismen verlangt eine tiefgreifende gemeinschaftliche Reflexion auf veränderte Grundhaltungen, die alle frei aus sich heraus einnehmen und einüben können müssen. Erst hiermit kann die Vision der Hospizidee ihre einrichtungs- und organisationsspezifische Integration erreichen.

[1] Frankfurter Erklärung zur vorgeburtlichen Diagnostik.

[2] Von 90000 jährlich sterben über 60 % im Krankenhaus, in städtischen Gebieten sogar 90 %.

[3] Laut der jüngsten Emnid-Umfrage gibt es eine bedeutsame Steigerung des Bekanntheitsgrades von Hospiz von 9% im Jahr 1996 auf 25% im Jahr 1998

[4] Dazu gehört auch das Ehrenamt

[5] Mitarbeiterbefragung am kath. Krankenhaus St. Nepomuk, Erfurt, 1997, durchgeführt v. Th. Montag, R. Giertler, Chr. Müller, V. Floss

[6] Andreas Heller (Hrsg.): Kultur des Sterbens, Freiburg 1994, S.93ff

Informationsquelle: http://www.hospiz-nds.de/Medien/visionen.html

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