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Augenblicke zwischen Leben und Tod


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 Wissenswertes zum Hospiz und zur Hospizarbeit
Ahasveru Offline

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Beiträge: 6.581

13.10.2005 18:42
Sterbebegleitung und Hospizbewegung antworten

Sterbebegleitung und Hospizbewegung

Grundlagen für eine Standortbestimmung

Prof. Dr. Franco Rest, Dortmund

Der Bewußtseinswandel und Paradigmenwechsel

Es gibt wohl kaum ein Gebiet der Sozialentwicklung und Gesundheitspolitik, auf dem derart rasante Entwicklungen zu verzeichnen sind, wie auf dem Gebiet des Sterbens. Vor über 25 Jahren begann (durchaus von mir persönlich mit beeinflußt) in der Bundesrepublik die wissenschaftliche Sterbebeistands-Forschung. Damals sprach ich in einem Aufsatz, der in "Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit", dem Zentralorgan der Arbeiterwohlfahrt veröffentlicht wurde, von "ungeliebter Sterblichkeit" und davon, daß wir uns nun "um die Befähigung zur persönlichen Prägung des zum Leben gehörenden Todes, die Wiedergewinnung eines positiv gestalteten Verhältnisses zu diesem Leben und um Erlernen jener Einfühlung in den Sterbeprozeß anderer (bemühen müßten), deren Fehlen das Sterben zum Produkt aktiver sozialer Euthanasie werden läßt." (REST, 1974, 422) Damals warnte ich vor einer Entwicklung zur "Moribundenklinik" aus der "Schönen neuen Welt" des Aldous HUXLEY ebenso wie vor einer Vermarktung der Sterbenden im spätkapitalistischen Sinne, wo man sich z.B. einen Sterbebegleiter stundenweise "mieten" kann.

Meine Befürchtungen von damals (1972-74) sind leider teilweise eingetroffen, aber es gibt auch sehr positive Tendenzen im Gegensatz zu den damaligen Befürchtungen. Trotz der Kapitalisierung des Lebensendes z.B. durch den Ankauf von Begleitungsaktien oder in der Pflegeversicherungs-Debatte oder im Streit um Tagespflegesätze im Zusammenhang mit dem § 39 a SGB V und den Rahmenvereinbarungen möchte ich nicht nachlassen das wirkliche Ziel unkontrollierten Lebens, nämlich das unkontrollierte Sterben zu verfolgen: Sterben befreit von Angst und Schmerzen; Sterben als psycho-sozio-spirituelles Ereignis; Sterben gebildet unter Zuhilfenahme verinnerlichter Geburtserfahrungen; Sterben mit unserem Körper, nicht gegen ihn; Sterben frei von Ideologien der klinischen und pflegerischen Einrichtungen, die ein fremdes Sterben vermitteln, das den "Betrieb nicht aufhält", das "friedlich" hinüberdämmert und ausschließlich von der jeweiligen Krankheit bestimmt wird; Sterben als Ausdruck eines identischen, unverwechselbaren, einzigartigen Lebens; ein tröstliches Sterben nicht nach dem Bilde, das sich ein Helfer, Ethiker oder Jurist von meinem Sterben zurechtgelegt hat, sondern das in meinem einzigartigen Leben wurzelt. Ein Sterben auch nicht nach pflichtgemäßen Phasenverläufen (entsprechend irgendwelcher Literaturvorlagen wie z.B. KÜBLER-ROSS) gleichgültig von welchem Verfasser oder nach irgendwelchen Definitionen eines angeblich "schönen Todes" oder sogar nach Euthanasie-Theorien von einer völlig falsch und mißverständlich definierten "Autonomie", die von den Ärzten verlangen möchte, wegen der Selbstbestimmung eines Patienten, diesen zu töten bzw. eine Behandlung abzubrechen oder auf eine mögliche Behandlung (durch Einwirkung von Richtern oder irgendwelchen Richtlinien, z.B. der Bundesärztekammer) oder von Selbstentsorgungswünschen der BewohnerInnen in Patientenverfügungen oder gar in Selbstwert-Analysen (vgl. die Patientenverfügung des Hospizvereins Münster im Anschluß an H.M. Sass, Bochum) zu verzichten.

Wir stehen in der Sterbebegleitung für das Versprechen an Sterbende, ihr Sterben zu ende leben zu dürfen und dabei ihre Persönlichkeit und also ihr individuelles Leben vollenden zu können.

Dieses Ziel kennzeichnet einen Paradigmawechsel im Umgang mit Sterben und Tod in unserer Zeit, der mit der sogn. Hospizidee verbunden ist. Was ist "Hospiz"? Vor Jahren definierte man noch "Hospiz" als ein "im christlichen Geist geführtes Gasthaus", eine Herberge auf einem Wallfahrtsweg. Dann sprach man z.B. in einer Befragung der Bundesregierung aus dem Jahre 1978 von "Sterbekliniken". Aber das verfehlt die wahre Bedeutung des Wortes. "Hospiz" ist keine Einrichtung, keine Institution und auch keine Methode zur Begleitung Sterbender, sondern die Idee von der wohlüberlegten Nichthinderung des Sterbens eines Schwerstkranken, von der Ermöglichung eines schmerzkontrollierten, persönlichen, begleiteten Lebensabschlusses, von der Fortsetzung des Lebens im Verlauf des Sterbens, von der einzigen wirklichen Euthanasie-Prophylaxe durch palliativ-"hospizliche" Versorgung und von der Bildung ambulanter und stationärer Netzwerke. Diese Idee kann an allen Orten des Sterbens verwirklicht werden, findet jedoch ihre umfassende Verwirklichung in den ambulanten und stationären Ergänzungangeboten zur traditionellen Versorgung und in den Palliativstationen. Nirgendwo soll ein Mensch besser oder schlechter sterben als anderswo; vielmehr möge sein Sterben künftig in umfassendem Sinne "hospizlich" sein, wie wir es neuerdings ausdrücken.

Wie ließe sich der Hospizgedanke in aller Kürze darstellen? Ich versuche es einmal mit einem einzigen, allerdings etwas längeren Satz: Hospize ermöglichen sterbenden Menschen ihr Leben ungestört, unverzögert, unbeschleunigt, persönlich, sozial integriert, spirituell angenommen, schmerzkontrolliert und begleitet zu vollenden, sowie ihrem sozialen Umfeld in vorauseilender, begleitender und nachgehender Trauer loszulassen. Lassen Sie mich diesen einen Satz ganz kurz erläutern:

Hospize ermöglichen: Wir handeln nicht mehr gegen irgendetwas, oder jemanden, also auch nicht gegen den Tod, sondern wir ermöglichen das Sterben.

Sterbenden Menschen: Das ist nicht immer leicht zu definieren, z.B. durch Begriffe wie "Finalität", "Terminalität". Aber sicher ist es, daß die Sterbenden um ihr nun absehbar gewordenes Sterben wissen; wer noch um eine Ausdehnung seines Lebens ringt, ist nicht typisch für die Hospize.

Ihr Leben: Ja, es geht im Hospiz um Leben. Deshalb wird dort auch intesiv gelebt. Für uns in den Hospizen sind Sterbende Lebende; der Sterbende lebt selbst im Zustand irreversiblen Komas oder nach der Hirntoddiagnose. Er soll bei uns zuende leben können.

Ungestört: Wir mischen uns nicht ein in sein Sterben. Nicht wir, sondern der sterbende Mensch gestaltet schließlich den Tod.

Unverzögert: In der Pupulärdiskussion bezeichnet man dies als passive Sterbehilfe. In Hospizen gibt es nämlich keine künstlichen Sterbensverlängerungen; es gibt allenfalls "Qualifizierungen" des Sterbens, wenn man das so nennen soll.

Unbeschleunigt: Hospize treten gegen alle Formen der aktiven Sterbehilfe oder gar der Euthanasie an. Hospize sind auch gelebte Euthanasieprophylaxe. Unsere Gäste erstreben signifikant weniger einen vorzeitigen Tod als Schwerkranke in den Kliniken. Hospizliche Versorgung an allen Orten, wo Menschen Sterben, macht Sterbehilferegelungen unnötig und mindert die Suizidalität.

Persönlich: Der Hospizpatient hat bei uns einen Namen, ist also nicht "die Lunge oder das Mamma-Karzinom von Zimmer X". Das Sterben ist zudem etwas sehr individuelles, einzigartiges. Wir wissen nur, daß der Mensch stirbt, niemals aber wie er sterben wird; das ist allein von seiner Persönlichkeit bestimmt. Die "freie Entfaltung seiner Persönlichkeit" aus der Formulierung des Grundgesetzes findet hier ihre Erfüllung.

Sozial integriert: Niemand wird in ein Hospiz abgeschoben; seine Familie, sein Freundeskreis sind uns herzlich willkommen. Die Gemeinschaft wird durch die Hospize nicht entlastet; sie erhält vielmehr ganz neue Chancen.

Spirituell angenommen: Im Blick auf das Sterben haben die Menschen ihre eigenen Bilder, Visionen, Sehnsüchte. Die Spiritualität tritt vielfach an die Stelle der Religion. Und garade hier hat jeder seine eigene Welt, aber sollte auch die Chance haben, eine eigene Welt zu haben. Deshalb sind Hospize auch und vor allem dann, wenn sie einen konfessionellen Träger haben, immer offen, nicht eingrenzend, geistlich tolerant, aber auch geistig anbietend.

Schmerzkontrolliert: Hospizbewegung und Palliativpflege bilden eine Einheit. Die Schmerzkontrolle wird vor allem durch palliativ-pflegerisch ausgebildetes Fachpersonal im ambulanten wie stationären Dienst sichergestellt.

Begleitet: Wir möchten ambulant wie stationär sicher stellen, daß niemand allein ist während seines Sterbens, aber daß er allein sein darf, wenn er es braucht. Begleitung ist Angebot, nicht Pflicht.

Vollenden: Wir meinen, daß sterbende Menschen nicht ihr Leben verlieren, sondern vollenden können sollten. "Lebenssättigung" ist eine Vision auch dann, wenn wir dieses Ziel nicht immer erreichen.

Dem sozialen Umfeld eine vorauseilende, begleitendr und nachgehende Trauer zu ermöglichen, ergänzt unseren Ansatz. Trauerhilfen sind ein ergänzendes Zahnrad im Uhrwerk der ambulanten und stationären Hospize.

Diese Idee hat eine Geschichte und seit annähernd 100 Jahren breitet sie sich stetig und mit zunehmender Kraft in der Bürgergesellschaft auch in Deutschland aus. In der Mitte des 19. Jahrhunderts angesichts von Hochindustrialisierung und damit zusammenhängender Massenverelendung hatte die Bewegung des "demokartischen Sozialismus" erkannt, dass der Tod zu einem Drohmittel verkommen war. Hier liegt ein Grund für die Entstehung der sogn. modernen Hospizbewegung in Großbritannien und London, jenem Land, das den Frühkapitalismus und das industrielle Massenelend hervorgebracht hatte, und wo Karl Marx und Friedrich Engels den Begriff der Ausbeutung und des Proletariats geprägt hatten. Vermutlich in London schrieb Karl Marx den bedeutenden Satz: "Die Todesdrohung dient dazu, den Proletarier zur Sklavenarbeit anzuhalten". Damit beschrieb dieser ausgezeichnete Analytiker gesellschaftlicher Wirklichkeit, was er beobachtet hatte, nämlich daß die Menschen in der Industriegesellschaft bereit waren, die widerlichsten und grausamsten Arbeiten auf sich zu nehmen an Fließbändern, Hochöfen, in Bergwerken usw.. Man bedrohte sie mit dem Tod nach dem Motto: Wenn du diese Drecksarbeit nicht zu übernehmen bereit bist, dann geht deine Familie und dann gehst du selbst eben kaputt; nun durften die Menschen den Tod nicht mehr als Teil des Lebens, als Freund der Menschen, als zum Leben dazu gehörend verstehen, sondern nun sollten sie alles tun, um dem Tod auszuweichen, selbst eben Sklavenarbeit. Wer keine Angst (mehr) vor dem Tod hat, den kann man nicht (kapitalistisch) ausbeuten.

Aber solch politisches Gedankengut reichte nicht aus zur Entwicklung einer neuen tragfähigen Sterbekultur. Im Jahre 1900 zogen fünf irische Frauen in ein bescheidenes Reihenhaus im East End des Stadtbezirks von Hackney in London. Aus dem Hinterhof dieses Reihenhauses in der King Edward Road ging das St.-Joseph-Hospice hervor. Von ihm heißt es bei Mary Campion, daß hier die Forschungen zur Schmerzbegrenzung im Endstadium einer Krankheit begannen und daß hier gewährleistet werden sollte, "daß die Menschen wirklich leben, bis sie sterben". Von dieser Glanzleistung der irischen Schwestern wissen nur wenige zu berichten. Das ist typisch: Eine Neuerung im Sozial- und Gesundheitswesen, welche die Pflege und auch die Medizin nachhaltig beeinflußt, wird so lange nicht beachtet, wie sie von Pflegekräften initiiert und getragen wird; erst wenn sich die ärztliche Medizin ihrer bemächtigt und daraus eine eigenständige, neue Medizinrichtung, nämlich die Palliativmedizin kreiert und dann der Krankenpflege großzügig die Übernahme dieses neuen Begriffes in der Form der Palliativpflege = "palliative care" erlaubt, beginnt sich der Gedanke durchzusetzen.

Das ist wichtig: Die Pflegenden, einschließlich der "pflegenden Angehörigen", sind die wahren BegleiterInnen sterbender Menschen; nur wenn Ärzte, Sozialarbeiter, Therapeuten und sogar Seelsorger sich in diese Pflege involvieren lassen, werden sie wirklich "SterbebegleiterInnen" in unserem heutigen Verständnis. Aber die Tatsache ist auch deshalb wichtig, weil mit dem weitgehend unstimmigen Verhältnis von Pflege und Medizin, bzw. mit der Medizinisierung des Sozialen und Pflegerischen eine fatale Fehlentwicklung vor allem im deutschsprachigen Raum verbunden ist, nämlich die getrennte Entwicklung der traditionellen Pflegeeinrichtungen wie z.B. der Altenhilfe (organisiert zum größten Teil bei den Wohlfahrtsverbänden), der sogn. Hospizbewegung (selbstständig und unabhängig vom Medizinbetrieb einerseits und von der Wohlfahrtspflege andererseits entstanden und in einer Bundesarbeitsgemeinschaft und Landesarbeitsgemeinschaften für Hospize und Hospizinitiativen organisiert) und der Palliativmedizin mit ihren Stationen (erkennbar an der Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, bei welcher als ordentliche Mitglieder nur Ärzte zugelassen sind). Dieses teilweise und tendenzielle Gegeneinander und Aneinander-Vorbei ist international kaum verständlich aber "typisch deutsch" und von Machtinteressen durchsetzt.

Zurück zur Geschichte: Als Frau Dr. Cicely Saunders, Ärztin, Krankenschwester, Sozialarbeiterin und Anglikanerin, nachdem sie intensiv und nachhaltig bei den Sisters of Charity gelernt hatte, 1967 St. Christophers gründete, begann sich die Hospizbewegung auszubreiten.

Die Entwicklung von 1974 bis heute

Als vor diesen fünfundzwanzig Jahren, genauer im Jahre 1974, in der Bundesrepublik eine neue, veränderte Form der Auseinandersetzung mit dem Leben sterbender Menschen begann, konnte ich die damalige Situation Sterbender durch folgende acht Feststellungen beschreiben:

1. Sterben war zunehmend z.B. gegenüber der Zeit vor der Industrialisierung also vor ca. 1840 zur Privatsache geworden; kaum jemand war 1974 bereit zum solidarischen Aushalten eines fremden Sterbens, es sei denn er war dazu beruflich verpflichtet. Aber die Sterbenden wurden abgeschoben; man starb z.B. im Badezimmer. Denn dort machte der Sterbende sein Sterben mit sich selbst aus; die Ärzte sagten: "Für ihn können wir nichts mehr tun". Damit signalisierten sie das Ende einer kurativen Behandlung. Von palliativer Behandlung war noch nichts bekannt. Die Pflegekräfte betrachteten den Tod als Niederlage und als "Personifikation eines Mißerfolgs".

2. Strukturelle Gegebenheiten der Gesellschaft zwangen zur Institutionalisierung des Todes, also zu seiner Abdrängung in Krankenhäuser, Pflegeheime bis zum Krematorium. Seit ca. 1850 wurden die Toten aus den Städten verbannt, die Friedhöfe um die Kirchen geschlossen, die Krankenhäuser nahmen die Sterbenden auf, Spezialisten, nämlich der neue Beruf des Bestatters und ggf. Krematorien versorgten und entsorgten die Leichen. Das Sterben zu Hause verschwand aus dem Alltag bis daß stellenweise ca. 90% der Sterbenden in klinisch-pflegerischen Bereichen starben. Die Aufbahrung in der Familie wurde von den Leichenhallen oder dem Leichenkeller in den Krankenhäusern und Pflegeheimen abgelöst. Zu den strukturellen Gegebenheiten gehörte z.B. auch der Strukturwandel der Familie bis zur Kleinfamilie, deren Organismus durch den Tod eines Mitglieds bis zur Tragödie hin geschädigt wurde. Bis ca. 1850 hatten oftmals Eltern ihre Kinder und Geschwister ihre Geschwister bestatten müssen; durch die Fortschritte der Medizin mußten nun (völlig unvorbereitet) Kinder ihre Eltern und Großeltern bestatten. Und in diesen gesellschaftlichen Strukturen wurde nicht mehr das Leben einschließlich des Sterbens gelernt, sondern die Leistung, der Beruf, das Geldverdienen wurden Lerninhalte.

3. Zum Todkontakt kam der damalige Mensch allenfalls noch über die Profitgier anderer oder durch die Sensation. Man sprach von einer "todleugnenden Epoche"; aber das war kein psychischer Defekt im Sinne einer Verdrängung oder Tabuisierung, sondern eine soziale Gegebenheit, da die Einführung der Arbeitsteilung das Spezialistentum für das Sterben (damals evtl. noch die Pfarrer) und für die Entsorgung der Verstorbenen (damals die Beerdigungsinstitute, nicht mehr die Nachbarschaft) geschaffen hatte, welches also den Menschen die Berührung mit dem Sterben und dem Tod abnahm. Nun sollten plötzlich Kinder z.B. möglichst keinen Kontakt mehr mit Sterben und Tod haben; in vielen Krankenstationen waren Kinder sogar überhaupt nicht zugelassen. Die angebliche Todesverdrängung und Todestabuisierung war vor allem ein Problem des fehlenden Todkontaktes geworden.

4. Die Gesellschaft des ausschließlich intensiven Lebens hatte auch jede Symbolik des Sterbens und des Todes eingebüßt. Kaum einer verstand noch (vom "Knochenmann" einmal abgesehen) die "Semantik" des Todes (wie Stundenuhr als Symbol des vergehenden Lebens, den Sensenmann als den "Schnitter Tod" u.a.). Z.B. war den Menschen das Verhältnis zur vergehenden Zeit abhanden gekommen. Zeit war verplant und durchstrukturiert, seitdem die mechanische Uhr erfunden worden war (1780, erste Uhr mit Selbstaufzug). Auch der Raum hatte nur noch Funktionen, war aber weniger Ausdruck von Persönlichkeit ("Zeige mir dein Schlafzimmer, und ich sage dir, wer du bist"). Deshalb war in der Nähe von Sterbenden keine Uhr, kein Kalender mehr zu finden und befanden sich die Betten Sterbender bereits wie in der Leichenhalle in der Mitte des Raumes, falls sie nicht schon aus dem Zimmer des Lebens entfernt worden waren.

5. Ein Todesbewußtsein fehlte den Menschen von 1974 weitgehend, weil ihnen die Möglichkeit der Todeserfahrung vielfach entzogen war. In Todesanzeigen wurde dies fehlende Todesbewußtsein deutlich, wo die Persönlichkeit des Verstorbenen, sein Weg in den Tod oder das Leid der Hinterbliebenen nicht erschienen. "In aller Stille von uns gegangen", hieß es da. Oder den Kindern wurde gesagt, der verstorbene Vater sei auf einer weiten Reise. Auch die Ärzte kannten den Tod nur als Gegner; deshalb belegten zahlreiche Studien seit ca. 1958, daß unter den vergleichbaren Berufen die Ärzte die signifikant höchste Todesangst und Todesverdrängung hatten. Wer so sehr den Tod aus dem eigenen beruflichen Handeln verdrängt hatte, war zum Beistand nicht (mehr) geeignet.

6. Der alte Mensch hatte einen scheinbar besseren Zugang zur Integration des Todes in sein Leben als der jüngere. Auch ich habe meine ersten Untersuchungen zur Sterbebegleitung 1975/6 selbstverständlich in Altenpflegeheimen durchgeführt; wo, wenn nicht dort, so glaubte ich, könne man den Umgang mit Sterbenden beobachten. Seit den 70.-Jahren wurde viel vom "Jugendkult" gesprochen, der vor allem auch darin zum Ausdruck kam, daß allein das Altsein als Vorhof des Todes verstanden wurde. Also waren alte Menschen zunehmend fremdplaziert oder lebten alleine (Singularisierung). Die Altenhilfe der 70er-Jahre orientierte sich nahezu ausschließlich an Reaktivierung und Rehabilitation, also an der Fortsetzung von gesunder Jugend im Alter. Demgegenüber beobachteten wir, daß die pflegebedürftigen alten Menschen sich geradezu nach der Thematisierung des Sterbens sehnten, wozu die stets jüngeren BegleiterInnen jedoch nicht in der Lage waren. Ärzte und Pflegekräfte hatten ja keine oder doch nur beiläufig Ausbildung für die Begleitung Sterbender erhalten.

7. Der Tod wurde immer mehr entpersönlicht, vielfach sogar als obszön empfunden. Das war kein Widerspruch zur "Privatisierungstendenz" (Punkt 1), sondern deren Bestätigung. Die Krankenhäuser und Pflegeheime waren zu "totalen Institutionen" verkommen, wo ein bestimmter Auftrag erfüllt wurde, die Individualität jedoch fehlte. Der von der sterbenden Persönlichkeit geprägte Ritus des Sterbens im Kreis der Familie hatte einer Kultur der Geheimhaltung, dem Krankenhaussterben (ein Tod, der dort einen "Angestelltenvertrag" hat, wie es R. M. Rilke ausdrückte) Platz gemacht. Thematisiert wurde allerdings behutsam aber bestimmt die Problematik der Wahrheitsmitteilung, die als Recht der Persönlichkeit verstanden wurde, dem "Komplott des Schweigens und der Lüge" entgegenzutreten.

8. Kommunikationshemmungen versperrten vielfach den Weg, zusammen mit anderen den Tod menschlicher und das Sterben sterblicher zu gestalten. Untersuchungen beschrieben damals sehr ausführlich, wie z.B. Ärzte es machten, daß sie mit den Patienten in bedrohlicher Situation zwar reden konnten, aber nur selten etwas sagten. Diese Technik undialogischer Kommunikation wurde auch von anderen am Bett eines Sterbenden beherrscht. Es wurden von uns Situationen beschrieben, in denen der Mensch und das Sterben nicht mehr vorhanden waren: "Die Lunge von Zimmer 12 hat geklingelt", hieß es da, oder "Frau X geht es nicht gut; wir sollten alles vorbereiten".

Nach über 25 Jahren wissenschaftlicher und praktischer Arbeiten an einer Alternative zu dieser Wirklichkeit des Sterbens und nach ca. 15 Jahren Hospizbewegung stellte ich in einer erneuten Bilanz fest, daß sich dieses Bild bereits grundlegend gewandelt hat (allerdings leider oft an traditionellen Einrichtungen der Alten- und Krankenhilfe immer noch vorbei). Daran trägt das Zustandekommen besonders der Sterbebegleitungs- und Hospiz-Bewegung einen erheblichen Anteil:

1. Heute ist nämlich Sterben nicht mehr nur Privatsache oder Angelegenheit von Spezialisten; immer mehr Menschen sind bereit zum solidarischen Aushalten eines fremden Sterbens. In Deutschland gibt es ca. 650 ambulant arbeitende Hospizinitiativen, ca. 60 stationäre Hospize und ca. 50 Palliativstationen. Nun geht es verstärkt um die "Implementation" der dort gesammelten Erfahrungen und Ansätze in die traditionelle Versorgung bei den Krankenhäusern und Pflegeheimen. Die ambulante Arbeit, die allerorten aus dem Boden sprießt, und die Vernetzung der Sterbebegleitung in den Einrichtungen der Alten- und Behindertenhilfe leben von der Ehrenamtlichkeit. Das "bürgerschaftliche Engagement" zeigt sich sehr deutlich im "organisierten Ehrenamt", das seinen Einsatz verbindlich, planbar und dokumentierend einbringt, wie im "zufälligen Ehrenamt" der Angehörigen, Freunde, Nachbarn etc. und sogar im "indirekten Ehrenamt", in der Bereitschaft, ein Engagement als Angehöriger und Familie mitzutragen.

2. Strukturelle Gegebenheiten der Gesellschaft zwingen zur Ent-Institutionalisierung des Sterbens, d.h. zu einer wachsenden Rückführung aus der Krankenversorgung in die Familie und in das soziale Netz, aus der Professionalität in die Sozialität. Und das sind nicht allein Kostengründe, die dazu führen, das Zuhause bzw. den Ort der derzeitigen Lebensführung wieder zu einem Sterbeort werden zu lassen. Die strukturellen Gegebenheiten sind z.B. auch durch das Aufkommen der AIDS-Erkrankung, die sogn. Überalterungstendenzen der modernen Industriegesellschaft, die erhöhte Dramatik des Sterbens von Kindern und durch ein umfangreicher gewordenes Trauerbewußtsein gekennzeichnet. Die Institutionen (wie die Altenheime) können das in diesem neuen Bewußtsein Geforderte nicht (mehr) leisten. Wir betonen deshalb heute den Ausbau der ambulanten Dienste von Besuchsdiensten, ambulanten Hilfen, Sitzwachen, Selbsthilfegruppen, Sozial-, Diakonie- und Caritasstationen, Nachbarschaftshilfe usw., welche in einer Koordination und kooperativ mit den stationären Pflegeeinrichtungen zusammenwirken.

3. Zum Kontakt mit dem Sterben kommt der moderne Mensch nicht mehr nur über die Profitgier anderer z.B. im Zusammenhang mit der "Kostenexplosion" oder über die Sensation der Kriege, der Medien-Todes-Pornographie u.a., sondern durch unmittelbares Erleben, durch den zwischenmenschlichen Umgang. Auch die Professionellen, Ärzte, Pflegekräfte, Seelsorger u.a. bekommen zunehmend schon während der Ausbildung Kontakt mit dieser Thematik. Und der Fortbildungsmarkt ist reich an Angeboten z.B. von den ALPHA-Stellen in Bonn und Münster, Hospizbildungswerken, aber auch von Seiten der traditionellen Bildungsanstalten wie Volkshochschulen und Familien-Bildungs-Stätten, durch die Wohlfahrtsverbände, Kirchen und von vielen anderen Stellen; das gilt ab sofort auch für die Fortbildung bei den Wohlfahrtsverbänden.

4. Unsere Gesellschaft hat die Symbolik des Sterbens und Todes wiederentdeckt und versteht auch ihre Sprache; allerdings lernen wir noch oft mühsam. Teilweise ist es nicht einmal die Wiederbelebung alter Riten, sondern die Entdeckung neuer Umgangsformen. Da gibt es z.B. die Licht-Meditationen im Beisein eines Sterbenden, wo das Verlöschen der Lichter zum Zeichen für verlöschendes Leben wird; da gibt es die Vielzahl von erzählender Literatur für Kinder und Erwachsene, die das Thema des eigenen Sterbens aufgreift und in Bilder faßt; da gibt es die neu entwickelten Trauerriten, das Einüben abschiedlichen Lebens auf den Stationen in den Krankenanstalten wie auch in den Behinderten- und Altenheimen usw. Wer die Anlässe öffentlicher Trauer auf ihre Symbolgehalte hin betrachtet (z.B. die Trauer nach dem Tod der Princess of Wales oder im Anschluß an Terroranschläge), entdeckt die ganze Bandbreite öffentlich gewordener Todeskultur.

5. Ein Todesbewußtsein drängt sich dem heutigen Menschen geradezu auf, weil ihm die Möglichkeit der Todeserfahrung überall begegnet. Deshalb gibt es heute Anzeigentexte wie "Geboren um zu sterben, gestorben um zu leben" oder "Wir haben zwanzig Jahre zusammen glücklich gelebt. Nun sind wir glücklich gemeinsam aus dem Leben geschieden". Oder: "Ich, Rolf W. Roth, bin umgezogen. Es trauern um mich...". Oder: "Ein reicherfülltes Leben war mir beschieden, nun darf ich nach kurzer Krankheit Abschied nehmen. Einen ganz herzlichen Dank an die Familie, an alle Verwandten und Bekannten. Schön, kurzweilig, anregend, mit "Hoch + Tiefs" war’s; doch letztlich laßt mich ziehen in meine >neue Welt<, laßt mich von neuem Kreatives erleben und geben. Rosa". Dieser Ausschnitt aus unserer Anzeigensammlung läßt erkennen, wie ungeschminkt die Menschen inzwischen mit ihrem und dem Tod eines anderen umzugehen gelernt haben. - Gerade die Idee "hospizlicher" Sterbebegleitung ist eine offene, welche die Mauern der Pflege und des Sterbens überwinden möchte. Nachbarschaftshilfe entsteht. Die Anlässe einer Auseinandersetzung werden oftmals sofort aufgegriffen und genutzt: der Tod von Jackie Kennedy-Onassis, für die das Krankenhaus angeblich nichts mehr tun konnte; der Bericht von dem Selbstmörder, der vom Turm des Hamburger Michel sprang und in den Flügeln der Engelsstatue sein Leben aushauchte usw.

6. Alte und junge Menschen haben allmählich einen gleich intensiven Zugang zur Integration des Todes ins Leben. Wir stellen fest, daß in unseren Initiativgruppen alle Altersgruppen verfügbar sind. Dabei scheinen "Ungleiche" tendentiell zu besonders guten BegleiterInnen zu werden: Männer für Frauen, Frauen für Männer, Alte für Junge, Junge für Alte, ja selbst Kinder für Erwachsene. Dazu müssen sich die Institutionen jedoch gezielt bemühen, daß die "Ungleichen" auch verfügbar sind. Vor Jahren ernteten wir noch großes Befremden, wenn wir Seminarteilnehmer aufforderten, ihren Grabstein oder einen Nachruf auf sich selbst zu schreiben. Wir leisten heute durch die Integration von Sterben und Tod in alle Bereiche des Lebens auch Bedeutendes zur Verwirklichung einer integrativen Gesellschaft. Mit der Einübung von Toleranz gegenüber den angeblich Schwachen, also gegenüber den Sterbenden und Toten leisten wir einen Beitrag zur Überwindung der "Unfähigkeit zu Trauern".

7. Der Tod und das Sterben werden nicht mehr als obszön empfunden; das Sterben wird der Geheimhaltung und dem "in aller Stille" schrittweise entzogen. Noch 1975 wurde das Verbot ausgesprochen, in der Alterns-Psychologie die Thematik Sterben, Tod, Trauer zu Forschungsgegenständen zu machen. Dies sei zu intim und zu privat. Seit mehreren Untersuchungen von 1974, 1977, 1981 bis heute sind das Sterben und die Trauer seriöse Forschungsgegenstände geworden (vgl. meine eigene Publikationsliste). Man mag die Literaturflut zu diesem Bereich bedauern oder beargwöhnen; aber das Erscheinen von Büchern zu Sterbebegleitung auf der Bestsellerliste hat auch seine konstruktive Seite. Die Möglichkeit zu einer menschengemäßeren und menschenwesentlicheren Gesellschaft darf sich ruhig an die Thematisierung von Sterben und Tod anschließen.

8. Immer weniger Kommunikationshemmungen versperren uns den Weg, zusammen mit anderen den Tod menschlicher und das Sterben sterblicher zu gestalten. Die Sprachlosigkeit ist bereits weitgehend beendet; das zeigt die umfangreiche Besinnung auf Hospizlichkeit vor allem bei den religiösen Wohlfahrtsverbänden (Caritas und Diakonie) aber inzwischen auch die Aufnahme von Grundsätzen der Sterbebegleitung in das Selbstbild der Arbeiterwohlfahrt als Wertegemeinschaft.

Als Frau Dr. Cicely Saunders, Ärztin, Krankenschwester, Sozialarbeiterin und Anglikanerin, nachdem sie intensiv und nachhaltig bei den Sisters of Charity gelernt hatte, 1967 St. Christophers gründete, begann die Hospizbewegung sich auszubreiten, oder wie es andere ausdrücken, zu "metastasieren". Damit soll ausgedrückt werden, daß die Gründungen einerseits weniger durch MitarbeiterInnen von St. Christophers als vielmehr selbständig nach In-Augenschein-Nahme und teilweise auf der Grundlage hospitierender Praxis erfolgte, andererseits sich die Krebserkrankten als wichtigste Patientengruppe etablierten, und schließlich durch die Hospizbewegung eine Änderung der Haltung zu Sterben und Tod, besonders aber zur Sprache und sprachlichen Ehrlichkeit eintrat. Von Beginn an waren vor allem Krebspatienten, aber auch andere Patientengruppen wie Menschen mit Amyotropher Lateralsklerose (ALS), mit Stoffwechselstörungen oder Multipler Sklerose (MS), und seit den 80-er Jahren, sofort nach dem Auftreten der ersten Fälle mit dem AIDS-Vollbild auch diese vertreten. In den Hospizen (und auch in den Palliativstationen) stellt sich das Problem der Sterbebereitschaft, die mit "Euthanasie" oder mit legalisierter Tötung auf Verlangen gleichgesetzt wird, überhaupt nicht bzw. allenfalls als vorübergehendes Signal für bessere Schmerz- und Symptomkontrolle. Der medizinisch-pflegerische Kampf gegen Sterben und Tod wird seitdem zunehmend abgelöst von einem Kampf für den schwerkranken, chronisch-kranken, sterbenden Menschen auch innerhalb des Lebens seines Sterbens. Dieser Effekt ließe sich durch eine hospizliche Sterbebegleitung in allen Situationen und Einrichtungen des Sterbens erreichen.

Aus den Anfangsimpulsen wären festzuhalten:

die unbedingte umfassende Spiritualität ohne konfessionelle Engstirnigkeit; eine Spiritualität, die nicht bevormundet, nicht missioniert, offen ist für alle Geisteshaltungen der Menschen, vorbehaltlos sich den Menschen entsprechend ihren Bedürfnissen zuwendet;

das Zusammenwirken von medizinisch-ärztlichen, pflegerisch-sozialen und ehrenamtlichen Kompetenzen;

das Netzwerk von ambulanten, häuslichen, kommenden und bringenden Strukturen einerseits und stationären, beschützenden und Lücken in der traditionellen Versorgung schließenden Diensten andererseits;

das Nicht-aus-der-Pflicht-Nehmen der traditionellen Einrichtungen und Institutionen wie Krankenhäuser, Heime, Kirchengemeinden, kommunale Gemeinden, Vereinswesen usw.

Als die traditionellen Versorgungsformen, Krankenhäuser und Heime diese Entwicklung beobachten mußten, erschraken sie ob ihrer sträflichen Versäumnisse. Zunächst versuchten sie die Entwicklung aufzuhalten, dann wollten sie die Entwicklung doch zumindest behindern, wo immer sich eine solche Möglichkeit bot (bis zur fatalen Stellungnahme der Wohlfahrtsverbände bezüglich des § 39 a SGB V). Schließlich begriffen sie aber, daß ihnen wieder einmal - wie bei der Entwicklung der Lebenshilfe im Bereich der "Behindertenarbeit" - eher die "Felle wegschwimmen, und sie also auf die fahrenden Züge aufspringen müßten". Nun sollte wenigstens die Vereinnahmung das Problem lösen, ohne daß man allerdings bereit gewesen wäre zum Schuldbekenntnis, zum Eingeständnis, sterbende Menschen in Badezimmer und Abstellkammern abgeschoben zu haben, die Rehabilitation, Reaktivierung und Gesundung zum einzigen Leitbild des Handelns erklärt zu haben, es hingenommen zu haben, daß die Sterbenden unnötig litten, und lediglich mit dem Jenseits vertröstet wurden. Selbst die Spiritualität der Sterbenden hatte man oftmals "entsorgt"; Krankensalbung fand trotz Jak 5 nicht statt oder wurde den Sterbenden ausdrücklich entzogen; Trauer fand allenfalls auf dem Friedhof oder als Abschiedsritus, aber nicht zusammen mit dem Sterbenden und Verstorbenen statt; die Vorgaben der Medizinwissenschaft wurden unbefragt akzeptiert wie das "Jetzt kann man nichts mehr für ihn tun" oder wie die Hirntoddefinition als "Tod des Menschen" oder wie die Unnötigkeit von 24-stündigen Betreuungsformen oder auch wie die Personalverordnungen. Erst unter dem Einfluß der Hospizbewegung gelangen z.B. auch Sterbende und ihre Angehörigen wieder in die Leitbilder der traditionellen Versorgungseinrichtungen.

Die angestrebte Zukunft wäre erreicht

bei signifikanter Erhöhung der Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit für eine die Sterbebegleitung umfassende Palliation,

bei der Fokussierung der Überlegungen auf das Zuhause-Sterben,

bei der Sicherung psychosozialer Sterbebegleitung in allen traditionellen, stationären Einrichtungen,

bei der Stärkung und Sicherung der ambulanten und stationären Hospizarbeit incl. der Palliation für die weder häuslich noch traditionell-stationär hinreichend zu Versorgenden,

beim Aufbau einer umfassenden Vernetzung aller Dienste und Einrichtungen incl. der Ehrenamtlichkeit,

bei der Sicherstellung umfangreicher Fortbildung aller Beteiligten, also auch der niedergelassenen Ärzte und Ehrenamtlichen).

Der Traum von einer hospizlichen Versorgung sterbender Menschen und ihrer Angehörigen im kommenden Jahrhundert zeigt, warum wir an einer weiteren "Institutionalisierung" der Hospize nicht werden vorbei kommen können, warum wir aber gleichzeitig jeden Tag wieder zu einer "Entinstitutionalisierung" vordringen müssen. Hospiz ist inzwischen ein fest etablierter Bestandteil des Gesundheitswesens geworden; an ihm kommt niemand mehr vorbei, der mit sterbenden Menschen zu tun hat, also auch nicht die Krankenhäuser, die Altenheime, die Behindertenheime, die Pflegedienste und auch die Rettungsdienste nicht. Deshalb spreche ich seit geraumer Zeit weniger von "Hospizen", sondern von "Hospizlichkeit", "hospizlicher Versorgung" oder von der Hospizidee und dem Hospizgedanken. Denn diese haben ihren "Sitz im Leben" überall, wo gestorben wird. Die Menschen haben ein Recht auf Bestversorgung beim Sterben, aber auch ein Recht darauf überall gut versorgt zu sein.

Im Blick auf die globalen Gegebenheiten muß aber auch gesagt werden, daß ca. drei Viertel der Menschheit damit beschäftigt ist, zu leben bzw. zu überleben; das Sterben ist für diesen Teil der Menschheit eher etwas, was zum Alltag zählt, ständig als Lebensgefahr droht und also euch keine Planungskräfte bindet. Die zum Teil sogar verbissene Kritik an Mutter Theresas Ansatz in Kalkutta und anderswo schließt hier an, wo Sterbebegleitung die sozialen und politischen Bedingungen des Lebens der Menschen unangetastet läßt, indem der Jenseitstrost und die Liebe auch die Ausgestoßenen, Krepierenden, Verachteten in das Handeln einbezieht. Im reichen Viertel der Menschheit werden immer mehr Ressourcen psychosozialer Arbeit, Pflege und medizinischer Versorgung dadurch gebunden, daß die Nebenwirkungen einer hochgerüsteten pharmazeutisch bestausgestatteten und technologisch pervertierten Medizin bewältigt werden müssen. Der größte Anteil dieser kapitalisierten Versorgung fließt in die Intensivmedizin, die Transplantationsmedizin, die alle Grenzen sprengen wollende Reproduktionsmedizin, die Genomanalyse und Genforschung; nur ein sehr kleiner Anteil wird durch die Palliativmedizin und die hospizliche Versorgung gebunden.

Nach unseren Berechnungen in Deutschland glauben wir den Widerspruch zwischen lebensgefährdender Armut und sterbens-teurem Reichtum durch Bescheidenheit und Zurückhaltung erträglich gestalten zu können, indem wir strengste Bedingungen an die stationären Hospize und Palliativstationen anlegen.

Patienten und Angehörige als gemeinsame Adressaten der Fürsorge durch den Hospizdienst.

Multidisziplinäres Team (obligatorisch: Krankenschwester, palliativ qualifizierter Arzt, Sozialarbeiter, Geistlicher; fakultativ bzw. konsiliarisch erreichbar: Psychologe, Physiotherapeut, Diätassistentin, Ernährungsteam, Geistliche anderer Religionen.

Kontinuität des Dienstes, d.h. ein kompetenter Mitarbeiter muß rund um die Uhr (24 h am Tag, 7 Tage in der Woche) erreichbar und abrufbar sein.

Gründliche Kenntnisse und Erfahrungen des Teams aus Ehrenamtlichkeit und Professionalität in der Symptomkontrolle (insbesondere der Schmerzbekämpfung) unter Berücksichtigung der körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimension der Beschwerden.

Spirituelle Offenheit und unkonfessionelle Religiosität.

Freiwillige Helfer als Basis und integraler Bestandteil des Hospizdienstes.

Aufnahme der finalen Patienten unabhängig von den Regelungen der Kostenfrage.

Nachgehende Betreuung der Hinterbliebenen durch qualifizierte Trauerarbeit.

Intensive Kooperation und Koordination mit den bereits bestehenden Diensten (Kliniken, Hauspflegediensten, Hausärzten, Seelsorgern etc.).

Stationäre Rückendeckung für die Hauspflegedienst in der Form von Hospizwohnungen, integrativen Hospizen, betreuten Wohnformen und stationären Angeboten aller Art.

Sterbebegleitung ist nichts Heldenhaftes und sie macht auch keinen Spaß oder verhilft uns auch nicht zu lustvoller Höherentwicklung unserer Persönlichkeit hin zu "kosmischer Vollkommenheit"; vielmehr ist sie nur die angemessene Ausführung eines sachlich-fachlichen Auftrags, eine "angemessene Dienstleistung", wie es heute bezeichnet wird.

Sterbebegleitung als Lebensbeistand in einer neuen Sterbekultur

Unser Umgang mit sterbenden Menschen endet in gewissem Sinne dort, wo der Tod endgültig begonnen hat. Sterben wird deshalb nur zu verstehen sein als jener Abschnitt des Lebens, der dem Tod vorausgeht; Sterben ist Teil des Lebens. Ob es eine geistige, spirituelle Begleitung auch der Verstorbenen gibt, ist nicht Gegenstand einer Besinnung zur Sterbebegleitung; aber gäbe es sie, so wäre sie vor allem eine Hilfe für die Lebenden, zumal die Trauer-Tragenden. Die sogn. "gesellschaftliche Verdrängung" könnte auch ein Schutz gewesen sein vor der allzu bereitwilligen Verfügbarmachung von Sterbenden, ein Schutz gegen das ungebremste Nachdenken über "Tötungsheilbehandlungen". Die allzu forsche Enttabuisierung von Sterben und Tod führt oftmals zu einer gewissen Nekrophilie, wie sie viele moderne weltanschauliche Bewegungen und Sekten beispielsweise vorführen.

Die Sterbekultur, auch wenn sie sich in der Gestalt der Hospize präsentiert, stellt in erster Linie veränderte Haltung im Gegensatz zur Verdrängung dar, eher eine "Idee", einen "Gedanken", der sich überall verwirklichen ließe, wo Menschen ihr Sterben leben. Die im Folgenden genannten Merkmale sind sicher keine vollständige Beschreibung des "Hospizlichen", aber doch mindestens eine Annäherung daran. Diese Sterbekultur setzt sich u.a. aus folgenden Bausteinen zusammen:

1. Wir arbeiten nicht mehr gegen etwas, z.B. gegen den Tod, sondern für den sterbenden Menschen. In der ethischen Populärdiskussion bezeichnet man diese Grundhaltung als Bereitschaft zur passiven Sterbehilfe als Teil hospizlichen Sterbens. Man darf diese Grundhaltung jedoch nicht verwechseln mit den Rechtsbegriffen des Behandlungsverzichts oder des Behandlungsabbruchs, wie sie z.Zt. wegen der neuen Bedeutung der Patientenverfügungen leider auch im Hospizbereich diskutiert werden. Vielmehr geht es hier um die Bereitschaft, den Menschen auch in seiner für uns verborgen bleibenden (Koma, sogn. Bewußtlosigkeit) und sich letztlich nicht erschließenden Biographie und Persönlichkeit sich ungestört, d.h. nicht durch Beschleunigungen oder Verzögerungen beeinflußt vollenden zu können. Denn die sterbende Persönlichkeit geht niemals verloren, nicht einmal im Zustand irreversiblen Hirnversagens oder gar im Zustand als Leiche. Unser Thema ist nicht der Tod oder das Sterben, sondern der jeweilige Mensch, der einen Namen, eine Lebenssehnsucht, eine eigene Wahrheit, seine vielfältigen "Lieben" hat. Ein Mensch also, der bleibt, auch wenn er geht. Wer sich in dieser Weise dem Thema "Mensch" stellt, dem können gesellschaftliche Vorgaben, wie die der Verdrängung und Tabuisierung nichts mehr anhaben.

2. Sterben ist integrierter Teil des Lebens, nicht sein Abschluß. Im Sterben geschieht Leben; der sterbende Mensch lebt, also auch und gerade in den verschiedensten Zuständen, die seine schwere Krankheit begleiten. Also bedeutet ein hospizlicher Umgang mit schwerkranken Menschen auch und gerade ein lebendiger Umgang: Hospizlich wird gefeiert, geliebt, geweint, gekotzt, gesungen, getrauert, gesoffen, verdrängt, hinausposaunt, gelogen, getreten, gehofft, erwartet usw. Im extremen Bild möchten wir sagen, daß wir nicht aufhören wollen zu leben, weil wir nicht sagen können und nicht sagen wollen, wann das Leben abgeschlossen wäre. Hospizlich können wir nichts anfangen mit begrifflichen Konstrukten wie "Koma", "Bewußtlosigkeit", "Hirntod" usw. Solche Begriffe wollen etwas behaupten, weil sie daran ein Handeln anschließen wollen, obwohl sie diese Behauptungen nur auf der Grundlage anderer Behauptungen behaupten können. Für uns hört der Mensch nicht auf, sondern in dem Maße, wie er sich uns entzieht, oder wie wir unfähig werden, ihn zu erreichen, wird er intensiv.

3. Sterben ist wichtig und wertvoll; es muß deshalb nicht verborgen werden. Hospize sind keine Orte voll Heimlichkeit, was ja auch eine Form der Verdrängung wäre. Bei uns haben die Menschen einen Namen, haben ihre Wahrheit, die nicht mit den diagnostischen Realitäten identisch wäre. Bei uns gibt es keine Besuchszeiten, es sei denn der sterbende Mensch sehnt sich nach seiner Einsamkeit, nach dem ungestörten Einswerden mit sich selbst, der Natur, dem Kosmos und auch mit Gott. Nichts am Sterben wäre "obszön", nicht einmal wenn der Mensch aus allen Poren und Öffnungen ausfließt. Ganz deutlich wird die hospizliche Zuwendung in der allzu wenig praktizierten Ganzkörper-Salbung, die ja nur von liebenden, geliebten, vertrauten Menschen gegeben werden kann, von Menschen die sich der Sterbende vertraut gemacht hat. Deshalb ist die Begleitung - auch und gerade eine sakramentale - keine Arbeit von Spezialisten, sondern von "AlltagsphilosophInnen".

4. Hospizliche Sterbebegleitung ist Euthanasie-Prophylaxe. Hospizliche Sterbebegleitung beugt dem Mißbrauch der Enttabuisierung vor, weil nicht den Ängsten der Menschen nachgegeben wird, die z.B. wegen der Schmerzen sterben möchten, die anderen Menschen, zumeist ihren Angehörigen, nicht zur Last fallen wollen, die auch und gerade in ihren basalen Regionen ihre Persönlichkeit nicht einbüßen, und die bis zum Tode von Mitmenschen begleitet sein möchten. Hospizliche Sterbebegleitung in allen Einrichtungen, in denen gestorben wird, also auch in Kliniken, Heimen der Alten- und Behindertenhilfe, sowie in den eigenen vier Wänden verhindert weitgehend, daß Menschen ihren vorzeitigen Tod herbeisehnen. Auch die Selbsttötungswilligen wollen nach der Tat nicht tot sein, sondern nur so nicht mehr leben, wie sie z.Zt. leben müssen. Hospizliche Begleitung versucht ihnen dieses Leben zu sichern, auch wenn es ein Leben zum Tode hin ist.

5. In Hospizen (ambulant wie stationär) finden das Leben und die Persönlichkeit ihre Erfüllung. Es ist ein großer Unterschied, ob ich mein Leben im Sterben verliere oder vollenden kann. Letztlich geht unser Bemühen um weitestgehende Lebenssättigung. Wer "noch lebenshungrig" sterben muß, hat diese Erfüllung nicht gefunden; aber wer satt ist, muß auch nicht mehr gefüttert werden. Die Sicherung der menschlichen Persönlichkeit auch in ihrem Sterben geschieht vor allem durch biographische Pflege, basale Stimulation auch und gerade bei bewußtseinsgestörten Menschen, Einbeziehung des gewohnten sozialen Umfeldes, also der Familien, Freunde Nachbarschaft, Zugeständnisse auch an die Verwirrtheiten und Wirrnisse ("Die Verrückten sind jene, die alles verloren haben, außer dem Verstand"), durch den wahrhaft eigenen Tod ohne Einmischung selbst des religiösen Proselytenmachens. Niemand ist in seinem Sterben eins geworden mit seinem Gott und mit sich selbst, der einen ihm fremden Tod hat sterben müssen, und sei es nur einen Tod, den ein Sterbebegleiter für ihn meinte, bereiten zu müssen. Niemand stirbt auch seinen eigenen Tod, der aus eingeredeter Angst z.B. eine Patientenverfügung unterschrieben hatte, welcher nun die Ärzte und Pflegekräfte gefolgt sind. Der "selbstbestimmte Tod" verlangt nicht nach juristisch abgesicherten Formularen, sondern nach einem angesichts des Sterbens reif und satt gewordenen Selbst.

6. Hospizliche Versorgung findet in einem Netzwerk statt, damit die umfassende Begleitung, ggf. auch an 24 Stunden an 7 Tagen der Woche und möglichst an jenem Ort, der zu meinem Leben gehört gesichert werden kann. Es ist davon auszugehen, daß die Mehrzahl der Sterbenden, könnten sie darüber entscheiden, sich für ein "Zu-Hause-Sterben" entscheiden würden. Damit sind jedoch nicht unbedingt immer die eigenen Räumlichkeiten gemeint, sondern ein Bereich, in dem sich der sterbende Mensch "zu-Hause-fühlen" kann. Ca. 20 % befürworten allerdings aus unterschiedlichen Gründen durchaus die stationäre Unterbringung in einer klinischen Spezialeinheit oder in einem Heim, vor allem zur Entlastung der eigenen Angehörigen. Zu diesem hospizlichen Netz gehören nicht nur die Hospizeinrichtungen und -initiativen, sondern auch die traditionellen Anbieter, die Diakonie-, Caritas- und Sozialstationen, die privaten Pflegeanbieter, die Krankenanstalten und Heime, die Nachbarschaftshilfe, die Hausärzte, der Freundeskreis, die Selbsthilfegruppe usw.

7. Hospizliche Versorgung sucht die Lebenssättigung des Schwerstkranken auf seinem Weg zum Tod. Von Abraham (1 Mos. 25,8) heißt es im jüdischen Fundament, er sei hochbetagt und "lebenssatt" gestorben. Am angenehmsten stirbt, wer "lebenssatt" stirbt. Also ist unser Geleit ein Beitrag zur Lebenssättigung. Denn lebenssatt kann nur sterben, wer auch hat leben dürfen; wer satt ist an Leben, wer sein Leben erfüllt hat, verdient auch einen lebenssatten Tod; aber satt kann nur werden, wer auch gelebt hat - in seinem Sterben. Andererseits muß aber auch wer satt ist an Leben nicht mehr gefüttert werden; zu oft sind Sterbensverlängerungen so etwas wie Zwangsernährung für Gesättigte. Das ist also die förderste Aufgabe, den gesellschaftlichen und politischen Auftrag ernst zu nehmen, daß wir mithelfen bei der Für- und Vorsorge für eine bessere, lebenswertere Welt, in deren Lebenssättigung zu sterben sich lohnt. Also bedarf es des unduldsamen Kampfes gegen alle Verhältnislosigkeit im Leben und Sterben, gegen Unfreiwilligkeiten, Unnatürlichkeit, Unwürdigkeit und Lieblosigkeit.

Fassen wir zusammen:

Sterbebegleitung braucht ein intensives Zusammenwirken von Professionalität und Ehrenamtlichkeit, wobei beiden eine ausreichende und kompetente Vorbereitung zuteil werden muß. Außerdem ist eine Zusammenarbeit unbedingt erforderlich, wobei die wechselseitigen Kompetenzen erkannt, zugelassen und gefördert werden müssen.

Sterbebegleitung und Trauerarbeit / Trauerhilfe bilden eine Einheit. Zusätzlich zu einer kompetenten Sterbebegleitung müssen Trauerhilfen etabliert und gefördert werden.

Sterbebegleitung und Trauerarbeit haben etwas mit "Hospizlichkeit" zu tun. Ziel des begleiteten Sterbens ist es, sicherzustellen, daß künftig alle Menschen unverzögert (keine "sinnlose Sterbensverlängerung"), unbeschleunigt (keine aktive Sterbehilfe), persönlich (nicht fremdgeleitet), schmerzkontrolliert, begleitet, spirituell geleitet und sozial integriert sterben können. Dazu bedarf es einer ethischen, methodischen und organisatorischen Perspektive.

Sterbebegleitung und Trauerhilfen brauchen einen ganzheitlichen Ansatz. Also muß es zu einer kooperativen Arbeit von Pflege, Sozialarbeit, Seelsorge, ärztlichen Diensten, Ehrenamtlichkeit, Angehörigen und sozialem Umfeld kommen.

Alle Beteiligten müssen zu einer großen Transparenz ihres Handelns bereit sein. Das beinhaltet z.B. auch ggf. die Dokumentation des eigenen Tuns, um dadurch den jeweils anderen Gruppen eine Kooperation zu ermöglichen.

Die Einsätze müssen koordiniert erfolgen. Also benötigen wir eine Person, die kompetent diese Koordination betreibt. Zur Koordination gehört die Sicherstellung der wechselseitigen Transparens, die Vorbereitung für den Dienst und eine gewisse supervisorische Nachbereitung.

Mit dieser Sterbekultur würden unbestritten sterbende Menschen wieder in die Gemeinschaft der Lebenden integriert; sie gehören ja zu unserem Leben. Eine Gemeinschaft, welche die Schwächsten ausschließen würde, hätte über sich selbst ein vernichtendes Urteil ausgestellt. In dieser Sterbekultur dürfen tatsächlich Menschen aus der Gemeinschaft der Lebenden ausscheiden. Niemand zwingt sie mehr, in der Gemeinschaft zu verbleiben, nur weil diese Gemeinschaft mit dem Sterben nichts zu tun haben will. Und in dieser Sterbekultur wird den sterbenden Menschen durchaus ein über die Gemeinschaft mit den Lebenden hinausreichendes Geleit zuteil, wenngleich es dazu keine weltanschaulichen Vorgaben gibt.

Von der persönlichen Apokalypse des Menschen

Auch unseren Geliebten, unseren Freunden, unseren Lehrern und Schülern "blüht" der Tod, ein Tod, der aus unserem Leben als reife Blüte erwächst. Inmitten gelebten, bis zur Sättigung gebrachten Lebens begegnen wir dem Tod als Teil unserer eigenen Apokalypse, nicht also "am Ende" des Lebens. "Am Rande des Lebens / pflücken den Tod / nicht um ihn zu haben / nein / um ihn auszureißen / zu trennen von seinen Wurzeln / die sinken / beraubt ihrer Blume zurück in den Grund / ich habe den Tod gepflückt / er muß welken und sterben mit mir / ich halte noch lebend / den blühenden Tod in der Hand / noch lebend" So dichtete Erich FRIED. Der Tod, das Sterben, sie wachsen in uns, und wer keinen Tod beizeiten in sich wachsen läßt oder doch wenigstens am Rande seines Lebens, der darf sich nicht wundern, wenn ihm eines Tages irgend ein Tod verpaßt wird, der irgendwo beiläufig herumliegt. Wir sollten den Tod in unserem Leben wachsen lassen, damit er reif werden kann und erblüht ist, wenn wir ihn pflücken sollen. Dann halte ich lebend den blühenden Tod in meiner - vielleicht zitternden - Hand.

Es ist das Sterben, das uns leben läßt; man könnte sogar behaupten, daß im Sterben sich das eigentliche Leben erst verdichtet, weil es sich unabhängig macht von medizinischen und anderen Zweck-Definitionen. Leben bis zuletzt - ja, aber nicht nur so dahin gesagt, sondern voll umfänglich bis zum unumstößlichen Nicht-Mehr-Hier-Sein. Im Sterben als dem Vorhof des Todes geschieht uns allen, auch den bedeutenden "Geistern", passiv und aktiv ein Übergang zu dieser "Bleibendheit" (Karl RAHNER): Ende der natürlichen Geistperson zwar, aber zugleich ein Sich-zur-Vollendung-Bringen-(Lassen), Ergebnis des Lebens und zugleich Sich-in-Besitz-Nehmen, Geschenk und zugleich Tat.

In seinem Sterben ist der Mensch:

Opfer der Schmerzen, Ängste, Verhältnislosigkeit,

Täter seines Lebens, seiner existentiellen Angst, der Liebe, des Lassens, und

Partner seines Gottes im Erlösungswerk an der Welt.

An der Angst läßt sich diese Dreiteilung unter Zuhilfenahme der Philosophie Sören KIERKEGAARDs aufzeigen: In unserm therapeutischen Handeln "behandeln" wir die verursachten gegenstandsbezogenen Ängste, versuchen wir, den Menschen aus der Sklaverei der Ängste zu befreien; in unserem spirituellen Umgang mit dem Sterbenden versuchen wir einen Weg zu gehen zu einer Findung seiner selbst mit und trotz der tiefen, existentiellen Angst, die sich in seiner Brust angesichts des Sterben-Müssens regt. Aber wenn unsere Begleitung beendet ist, gehen wir den Weg nicht mehr mit, auf welchem sich dann ein neuer Begleiter zum Sterbenden gesellt, der ihn auf diesem Wege auch noch von der Angst vor bleibender Wertlosigkeit befreit: "Heute noch werde ich mit Dir...". Oder anders ausgedrückt: Die Überwindung der Furcht schafft vielleicht eine gewisse Harmonie mit der Angst; aber erst das Eingreifen des ganz anderen, nämlich Gottes, schafft Erlösung, Befreiung von der Angst.

Wenn wir sterben, geschieht mit uns etwas, an dem wir unschuldig sind, passiv, ohnmächtig, Opfer; und zugleich tun wir selbst etwas mit uns, verantwortlich, aktiv, mächtig. Daß sich dann noch ein drittes einmischt, nämlich ein Geschenk des Lebendigen an uns, die wir nicht ewig sind, ergänzt und vollendet den Vorgang.

Um der Würde des sterbenden Menschen willen müssen wir große Anstrengungen gegen all das, was dem Menschen angetan wird, und zugleich zum Schutz des Leids leisten, das aus seinem Inneren kommt, damit nicht der Mensch bei der Beseitigung der Leiden und Schmerzen ebenfalls beseitigt wird. Im Leid lerne ich, Mensch zu bleiben mit Krankheit, Behinderung, Sterben; solches Leid macht mich stark und frei gerade im Sterben.

Es gehört zu den Aufgaben einer politischen Theologie, die Leiden zu benennen, nahmhaft zu machen, die den Menschen von Menschen angetan werden, um sie auf diese Weise einer Linderung oder sogar Beseitigung zuzuführen. Es gibt Theologen, die sich z.B. meinten für eine Legalisierung der Tötung auf Verlangen einsetzen zu müssen, weil sie in der eigenen Familie erlebt hatten, wie eine Schmerzkontrolle mißlang; im Kampf gegen die zugemuteten Schmerzen aber hat man sie nicht gefunden. Die Bekämpfung der Leiden ist zwar vorrangig vor dem Schutz des Leids, aber das eine kommt ohne das andere nicht aus. Es wäre wahrlich zynisch, wollten wir einem finalen Krebspatienten mit Vertröstungen die Schmerzen "versüßen"; er braucht eine gute Behandlung seiner Schmerzen und jene Zuwendung, die wir heute "psycho-sozio-spirituelle Begleitung" nennen.

Entsprechend diesen Impulsen lautet unsere Zusprache an die Sterbenden: "Du, Sterbender, gehörst zu uns; zwischen dir und uns bestehen keine Mauern; du bist Teil unserer Gemeinschaft"; das ist Integrationsarbeit für den Sterbenden in die Gemeinschaft der Lebenden, unsere Antwort auf seine Opfersituation. Und weiter sagen wir: "Du, Sterbender, du darfst gehen; du mußt nicht hier bleiben und auf uns warten oder für uns etwas leisten"; das ist Geleitarbeit für den Sterbenden hinaus aus der Gemeinschaft der Lebenden, unser Beitrag zu seiner Täterschaft an lebendigem Sterben. Und schließlich sagen wir ihm: "Wir lassen dich, Sterbenden, los; wir übergeben dich dem anderen Weg oder der anderen Person; wir gehen deinen Weg ja nicht mit; geh du uns voran"; das ist Hinübergeleiten des Sterbenden in die Gemeinschaft mit dem Lebendigen in der Natur oder beim lebendigen Gott, also unsere Folgerung aus dem Wissen um die Partnerschaft des Menschen.

Karl RAHNER hatte kurz vor seinem eigenen Tod sogar der Resignation eine Kehrtwendung verpaßt und von legitimierter, erlöster, von seliger Resignation gesprochen, von einem "Kunstgriff Gottes, durch den er uns jene Resignation schenkt, die frei von uns selbst und selig macht". Er meinte darin die eine große und einzige Aufgabe des Alters gefunden zu haben, der Alltagsresignation nicht zu erlauben, übergroß zu werden, sondern als Chance zu erkennen, die uns "geheimnisvoll im Tod dem Geheimnis Gottes übergibt".

Was uns allen blüht? "Am Rande des Lebens / pflücken den Tod / Seine Blume welkt nicht / in meiner Hand / Meine Tränen sind Tau / und Salz als Nahrung / Der Fährmann über den Styx / verlangt seinen Lohn / Ich verschenke die Todesblume / und erblühe zu neuem Leben" (Gisela REST-HARTJES).

Informationsquelle: http://www.sozialarbeit.fh-dortmund.de/s...be-Beratung.htm

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