Pflegeversicherungsgesetz
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Einleitung

Das Pflegeversicherungsgesetz ist am 1.1.1995 als Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) als eigenständiges Leistungsgesetz im deutschen Sozialversicherungssystem neben der Krankenversicherung, der Unfallversicherung, der Rentenversicherung und der Arbeitslosenversicherung in Kraft getreten. Abkürzung: PVG. Damit wurde eine weitere Säule der sozialen Sicherung geschaffen. Damit erhalten 80 Millionen Bundesbürger einen Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit, den es bisher nicht gab.

Dabei gilt der Grundsatz
Jeder, der in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, wird Mitglied der Sozialen Pflegeversicherung. Jeder, der in der Privaten Krankenversicherung versichert ist, mußte bis zum 1. Januar 1995 eine private Pflegeversicherung abschließen. Träger der Sozialen Pflegeversicherungen sind die Pflegekassen, die bei den Krankenkassen errichtet sind.

Die Forderung nach einer alsbaldigen und grundlegenden Veränderung und einer umfassenden Verbesserung der Situation der Pflegebedürftigen wurde in der Regierungserklärung im Januar 1991 festgelegt. Das Problem der Absicherung bei Pflegebedürftigkeit, sollte in dieser Legislaturperiode gelöst werden. Erforderlich war ein grundlegender Neuansatz mit einem umfassenden Gesamtkonzept, das neben den erforderlichen Sach- und Geldleistungen auch die pflegerische Infrastruktur mit ihren ambulanten, stationären und teilstationären Versorgungseinrichtungen umfaßt und auch den Pflegekräften, sowohl den Pflegeberufen als auch den häuslichen und ehrenamtlichen Kräften, einen gebührenden Platz einräumt. Ein solches Gesamtkonzept soll die notwendige Initialzündung auslösen, die in unserer Gesellschaft für die Pflegebedürftigen eine neue Kultur des Helfens entstehen läßt.

Grundsätze des Gesetzes

Das Pflegeversicherungsgesetz ist von folgenden tragenden Grundsätzen bestimmt:

* Die Pflegeversicherung wird unter dem Dach der gesetzlichen Krankenversicherung als 5. Säule der gesetzlichen Sozialversicherung eingerichtet.
* Die Pflegeversicherung wird nach dem Umlageverfahren aus Beiträgen der Versicherten und der Arbeitgeber finanziert. *Sie kann damit für alle Pflegebedürftigen sofort wirksam werden.
* Die Belastungen der Arbeitgeber durch die Hälfte der Beitragsbeteiligung werden durch Streichung eines landesweiten gesetzlichen Feiertags kompensiert. Die erforderlichen Regelungen treffen die Länder.
* Die Pflegeversicherung folgt in allen wesentlichen strukturellen und organisatorischen Teilen der Krankenversicherung.
* Die Pflegeversicherung wird als Pflichtversicherung ausgestaltet, die alle gesetzlich und privat gegen Krankheit versicherte Personen einbezieht.
* Leistungsberechtigt sind Personen, die wegen Krankheit oder Behinderung bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer in erheblichem Maße auf Hilfe angewiesen sind.
o siehe Pflegebedürftigkeit - dort wird die Abgrenzung der Pflegestufen zu einander und das Verfahren der Begutachtung erklärt.
* Vorrang vor Leistungen der Pflegeversicherung haben Leistungen zur Prävention und zur Rehabilitation,
* Vorrang vor stationären Pflegeleistungen haben Leistungen zur häuslichen oder teilstationären Pflege.
* Der Pflegebedürftige hat ein Wahlrecht unter den Leistungen und unter den Pflegeeinrichtungen.
* Die Leistungen werden als Sachleistungen bis zu einer gesetzlich vorgegebenen Höhe, bei häuslicher Pflege wahlweise auch als Geldleistungen, gewährt. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung bei stationärer Pflege hat der Pflegebedürftige selbst zu tragen.
* Die soziale Absicherung häuslich pflegender Pflegepersonen wird verbessert.
* Die Verantwortung für die Vorhaltung eines ausreichenden Angebots pflegerischer Infrastruktur obliegt den Bundesländern.
* Die Sicherung der pflegerischen Versorgung ist Aufgabe der Pflegekassen, die dazu Versorgungsverträge bei prinzipiell offenem Markt und Vergütungsvereinbarungen abschließen.
* Für Menschen, die Pflegehilfe benötigen, ohne die Voraussetzungen des Pflegeversicherungsgesetz zu erfüllen, bleibt die Sozialhilfe leistungsverpflichtend.

Leistungen der Pflegeversicherung

Ambulante Pflege

* Pflegesachleistungen (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) in Höhe von bis zu ?? Euro monatlich je nach Pflegestufe (§ 36) Härtefallregelung bis zu ??? Euro
* Kombinationsleistung. Kombination von Geldleistung und Sachleistung ($ 38) Bindungswirkung dieser Entscheidung für sechs Monate
* Pflegevertretung bis zu 28 Tagen und bis zu einem Betrag von maximal 1.432,00 Euro im Kalenderjahr (§ 39)
* Pflegesachleistung: Darunter sind die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung durch geeignete Pflegekräfte zu verstehen. Diese Pflegekräfte sind entweder direkt bei der Pflegekasse angestellt, oder sie sind bei einer Einrichtung (z.B. Sozialstation) tätig, die mit der Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat.
* Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen: Pflegebedürftige können ein Pflegegeld beantragen und damit die Pflege durch eine Pflegeperson selbst sicher stellen
* Kombination aus Geld- und Sachleistungen: Es sind auch Kombinationen aus den vorgenannten Leistungen möglich, wobei jede Leistung nur anteilig gewährt wird.
* Häusliche Pflege bei der Verhinderung der Pflegeperson:
o Für längstens vier Wochen je Kalenderjahr übernimmt die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzpflegekraft, z.B. bei Urlaub oder Erkrankung des pflegenden Angehörigen, jedoch nur dann, wenn diese Person den Pflegebedürftigen vor der ersten Verhinderung schon mindestens zwölf Monate lang in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.
* Pflegehilfsmittel und technische Hilfen: Hierunter fallen Pflegemittel, die die Pflege erleichtern oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen. Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, werden bis zu 31 Euro monatlich übernommen.

Versorgungsvertrag mit den Pflegediensten und Pflegeheimen § 69 SGB XI

* Sicherstellungsauftrag:
o Die Pflegekassen haben im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerische Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten (Sicherstellungsauftrag). Sie schließen hierzu Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen mit den Trägern von Pflegeeinrichtungen(§7 1) und sonstigen Leistungserbringern ..."
* Vergütung der Pflegeleistungen:
o Die Pflegeeinrichtungen haben Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen (Pflegevergütungen)

* ,,Die Pflegevergütung ist von den Pflegebedürftigen oder deren Kostenträgern zu tragen."

* Der Grundsatz der Beitragsstabilität (§70) ist zu beachten.

* Die Vergütung der ambulanten Pflegeleistung und der hauswirtschaftlichen Versorgung wird, soweit nicht die Gebührenordnung nach § 90 Anwendung findet, als Sachleistung zwischen dem Träger des Pflegedienstes (nach Absatz 2) für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart. Sie muß leistungsgerecht sein. Die Vergütung muß einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen; eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist unzulässig.

Die Bezahlung wird zwischen ambul. Dienst und zuständiger Pflegekasse nach Leistungspaketen direkt abgerechnet. Dabei spielt der Leistungsnachweis (und wie er zu erbringen ist) eine wichtige Rolle. Nur den evtl. Fehlbetrag muss die KundIn noch selbst an den ambul. Dienst überweisen.

Erster bundesweiter MDK-Bericht zur Qualität in der ambulanten und stationären Pflege 2004

Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des MDS(Anm. 1), fasste am 11. Nov. 2004 den ersten Bericht zur Pflegequalität auf Grund der MDK-Prüfungen so zusammen:

* Die Pflege bewegt sich in Deutschland in der Mehrzahl der Fälle, d.h. bei über 90 Prozent der Pflegebedürftigen, auf einem angemessenem Niveau.
* Bei unter 10 Prozent der Pflegebedürftigen wurde ein unangemessener Pflegezustand festgestellt. In diesen Fällen sind dringend und zügig Verbesserungen der Versorgung einzuleiten.
* Der Bericht identifiziert potenzielle Risiken in der Pflege. Als Risikobereiche haben sich die Dekubitusvermeidung und Dekubitusversorgung, die Ernährung- und Flüssigkeitsversorgung und die Inkontinenzversorgung herausgestellt. Darüber hinaus ist die Arbeit mit Altersverwirrten und anderen gerontopsychiatrisch Beeinträchtigten verbesserungsbedürftig. Anm. 2
* Qualitätsmanagement zahlt sich aus. Einrichtungen, die sich im Qualitätsmanagement engagieren, weisen in der Regel bessere Pflegeergebnisse auf. Die Mehrheit der Einrichtungen erfüllt bereits diese Anforderungen an eine gute Pflege.
* Eine immer noch zu große Zahl von Einrichtungen verfügt jedoch noch über Verbesserungspotenziale. An diese Einrichtungen ist zu appellieren, dass sie ihre Verantwortung für die Qualität stärker wahrnehmen.

Anm. 1 Der MDS ist der Bundeszusammenschluss des MDK der Kassen.

Anm. 2 Aber: das sind allerdings 60 – 90 Prozent der KundInnen in vielen Pflegeheimen!

Link dazu: Den vollständigen Bericht "Qualität in der ambulanten und stationären Pflege" nach § 118 Abs. 4 SGB XI alsPDF-Dokument (http://www.mds.de) abrufen (Größe: 530 KB).

Dritter Bericht ans Bundeskabinett zur Qualität in der ambulanten und stationären Pflege 2004

Den 3. Bericht zur Pflegeversicherung billigte das Bundeskabinett am 3.11.2004.

Den Bericht im Internet unter http://www.bmgs.bund.de/deu/gra/themen/pflege/2236.cfm