Dokumentation
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Die Dokumentation ist ein wichtiges Arbeitsmittel der Pflege. In der Praxis sollte das Dokumentatieren nach jedem wichtigen Arbeitsschritt zur Selbstverständlichkeit werden. Die Dokumentation hat ihren Wert in der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte bzw. der Kooperation in der Versorgung der KundInnen (Patien. - Klient.-Heimbewohn.).

Die Pflegedokumentation als notwendiges Handwerkszeug

Die individualisierte Pflegedokumentation oder Dokumentationsmappe ist eine Form der Pflegedokumentation, die alle Strichlisten, Pläne und systematische oder gelegentliche Berichte in einer individuellen Akte über den Pflegeverlauf einer Person zusammenführt. Die Vorteile liegen in der Zusammenfassung aller Informationen, aus der heraus Veränderungen in der Pflege und Versorgung einer Person schnell zu begründen sind. Sie ersetzt Sammellisten oder Übergabebücher, in denen alphabetisch oder chronologisch berichtet oder aufgezählt wird, was von Pflegekräften einer Arbeitsgruppe getan wurde.

* Ihr wichtigster Teil ist aus pfleg. Sicht die Pflegeplanung. Daraus läßt sich eine Tätigkeitsliste für die jeweiligeArbeits-Schicht ableiten.

* Aus ökonomischer Sicht ist es der Leistungsnachweis als Grundlage der Abrechnung mit der jeweiligen Versicherung bzw. dem Kostenträger.

Auf dem Markt befinden sich mehr oder weniger komplette Systeme für unterschiedliche Arbeitsfelder. Z. B. Krankenhaus, Ambulanter Dienst, etc.

Außer diversen Karteiblättern oder Formularen sind Mappen und Planetten oder Karteitröge zu deren bereichsweisen Zusammenfassung und evtl. auch noch Kurvenwagen erforderlich. Per Datenverarbeitung am PC läßt sich das seit einigen Jahren auch papierlos abbilden. Das setzt allerdings eine zusätzliche Einarbeitung in den PC bei allen Mitarbeitenden voraus. Danach hat die PC-Pflegedokum. allerdings viele Vorteile.

Welche Ziele soll sie unterstützen?

Das System soll gleichzeitig eine individuelle Versorgungs- und Pflegeplanung und eine flexible Arbeitseinteilung für die einzelnen MitarbeiterInnen der verschiedenen beteiligten Dienste ermöglichen (während oder nach der Übergabe).

Ein erster Überblick über zentrale Probleme, Bedürfnisse und pflegerische Aufgaben bei einer Person ist auf dem Planungsblatt und bei den Stammdaten schnell möglich. Das setzt eine Gliederung der Stammdaten und sonstigen Informationen nach Wichtigkeit voraus. Unwichtiges sollte auf Rückseiten oder Ergänzungsblätter angeordnet werden und durch einen Verweis auffindbar sein. Bereits bei der Draufsicht von außen geben Signale für die kommende Schicht oder auf Dauer Hinweise (z.B. BZ-Test, Arzt-Verordnung, Besuch bei … ).

Die Arbeitsgruppe kann Fortschritte überprüfen oder anregen.

Alle Informationen werden immer direkt der Person und nicht allgemeinen Übersichten oder stationsweiten Datensammlungen zugeordnet. Außerdem ist die zeitliche Abfolge eindeutig erkennbar sein.

Die Handhabung ist leicht erlernbar (oder sollte es sein). An den meisten Stellen ist nur eine Bestätigung und Abzeichnung erforderlich. Damit sollen auch Mitarbeiterinnen/-er zur Benutzung gewonnen werden, die aus Angst vor eigenen Fehlern beim Schreiben einer Dokumentation ablehnend gegenüber stehen.

Der Umfang der gesammelten Formulare zu einer Person darf nicht allein durch seine Menge zur Unübersichtlichkeit führen. Vgl. hierzu die Diskussion unter dem Stichwort Ent-Bürokratisierung.

Der Zeitraum, der durch den aktuellen Bericht in der Mappe abgedeckt wird, braucht nur etwa die letzten sechs Monate zu umfassen. Auf Daten, die aus rechtlichen oder praktischen Gründen in anderen Abteilungen vorliegen, soll es deutliche Hinweise geben. Abgelegte Daten und Berichte von früher müssen leicht zugänglich gehalten werden. Die Grundinformationen müssen allerdings ständig aktualisiert werden und sind immer sofort greifbar zu halten.

Die Infoblätter zu einer Person in jeweils einer Mappe sollen auch gruppenweise zusammengefaßt auf einer anderen als der bisherigen Planette angebracht werden können, um das Pflegesystem Gruppen- oder Bezugspflege zu unterstützen.

Welche Teile soll die Pflegedokumentation enthalten?

Das Dokumentationssystem wird üblicherweise in die Teile Stammdaten, Ärztliche Behandlungen, Pflegeplanung, Überwachungsblatt und in die frei formulierten Berichte im Pflegebericht genannten Formular und etwaige Zusatzblätter gegliedert. Dies können sein: Medikamente, Krankenblatt/Fieberkurve, Jahresübersichten (Stuhlgang, Bad/Duschen, Friseur, Fußpflege, Arztbesuch, Blasenspülung, Katheterwechsel, Diät), Verwaltung von mitgebrachten Gegenständen und Geldern. In jedem Haus sollten mindestens folgende existieren:

* Stammdaten,
* Ärztliche Behandlungen,
* Medikamente,
* Pflegeplanung,
* Pflegebericht.

Stammdaten (meist das obere Blatt, bei Draufsicht) Dieses Blatt enthält viele unveränderliche Daten, aber auch solche, die ergänzt werden müssen oder die ihre Bedeutung mit der Zeit auch wieder verlieren. Insofern widerspricht das der Bezeichnung Stammdaten. Es sollte überprüft werden, welche Angaben für die Pflege erforderlich sind.

Ärztliche Behandlungen

Namen und Erreichbarkeit der Ärztinnen, Therapeutinnen oder Behandlungszentren, die in die Versorgung eingebunden sind. Diagnosen, wichtige frühere Krankheiten (ä. Anamnese), Medikation bei Aufnahme, Dauer-Medikation, Bedarfs-Medikation (wann, bis zu welcher Tagesdosis); Lieferung der verordn. Medikamente durch die Apotheke; Notarztbesuch und -verordnungen; ständig zu beachtende ärztl. Verordnungen, wann Krankenhausaufenthalte; wiederkehrende Erkrankungen mit Notfallcharakter und deren Erstbehandlung.

Pflege

Gewohnheiten, evtl. nach ATL/AEDL; Aufnahmegespräch; Bisherige Pflege(Zusammenfassender Bericht); Pflegeanamnese; Risikoeinschätzungen; geplante pflegerische Versorgung; Tages- und Wochenstruktur, Reha-Beteiligung und ähnliches. Pflegeberichte, die unterschiedlich strukturiert sein können wie ein Tagebuch, Leistungsnachweise aufgebaut nach Kostenziffern, BTM-Protokolle.

Forderungen an die Handhabung

Die Einarbeitung in die neue Pflegedokumentation muß von einem Kreis der Leitung und der Mitarbeiterinnen/-er des Hauses möglichst gemeinsam mit Schulungsbeauftragten des Herstellers vorbereitet werden können. Der Personal- und Zeitaufwand dafür und individuell zu veranschlagende Sicherheitsreserven sollten bekannt sein. Der Hersteller, der das nicht anbieten kann, verurteilt seine Kundschaft (das Krankenhaus, Heim, ambulante Dienste und die dort Beschäftigten) zu nicht vorher abschätzbaren Schulungskosten durch weitere externe Beratungsunternehmen. Oder eine andere gar nicht so seltene Folge: das System wird nicht effektiv genutzt werden, weil seine Einführung neben dem laufenden Heimbetrieb kaum zu schaffen ist. Es wird zwar teilweise benutzt, ist aber in Wirklichkeit als ganzheitliches Steuerungshilfsmittel für die verschiedenen Leitungsebenen gescheitert.

Die Benutzung einer Pflegedokumentation - zu vereinbarende Regeln:

* Der jeweils aktuelle Zustand soll sich in der Dokumentation wiederfinden.
* Was nicht namentlich abgezeichnet wird, das gilt nicht.
* Gleiche Abkürzungen und Symbole schaffen
* Einheitlichkeit zwischen den Stationen.
* Nachträgliche Änderungen müssen als solche kenntlich gemacht sein.
* Ganzheitliche Pflege ist natürlich wesentlich mehr als ein ausgefülltes Dokumentationsformular - aber es dürfen keine wesentlichen Informationen verloren gehen.

Umstellung auf rechnerbasierte Dokumentationssysteme

Seit einigen Jahren stellt sich für die PDL und die Pflegenden in vielen Einrichtungen die Umstellung der konventionellen Pflegeprozessdokumentation auf ein rechnerbasiertes Pflegedokumentationssystem als eine Aufgabe deren positives Ende nicht vorhersagbar ist.

Woran liegt das?

weitere Tipps

* Dokumentation soll zeitnah sein
* Die Pflegedokumentation soll sich auf die wesentlichen Aspekte beschränken und keine Formulierungen in epischer Breite enthalten. (Nur Gedichte wären noch schöner.)
* Dokumentation dient als eigene Gedächtnisstütze, als Informationsquelle für die Mitarbeiter, der Qualitätssicherung und der Beweissicherung im Rechtsstreit. Die pflegerische Arbeit wird nachvollziehbar und sichtbar gemacht. Andernfalls droht im Schadensersatzprozess die so genannte Beweislastumkehr.
* eine Dokumentation mit Abkürzungen, Symbolen etc. ist zulässig, wenn die Bedeutung der Kürzel hinterlegt wird und auch nach Jahren noch nachvollziehbar ist.
* eine abgekürzte Pflegedokumentation unter Berufung auf Pflegestandards gilt als zulässig, wenn die zum Zeitpunkt der Dokumentation gültigen Standards auch nach Jahren noch nachvollziehbar bleiben (Archivierung).
* die Dokumentation muss für eine Fachfrau/Fachmann (nicht im Sinne von Pflegeexperten sondern eher: jemand mit umfassender Ausbildung) verständlich sein.