Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und
der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie

Die in dieser Leitlinie vorgeschlagenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen entsprechen dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft.
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 025/026 Entwicklungsstufe: 1 + IDA

Kraniopharyngiom im Kindes- und Jugendalter

1. Definition und Basisinformation
Fehlbildungstumor ausgehend von ektodermalen Überresten der Rathke'schen Tasche. Lokalisation sellär und parasellär, morphologisch keine Malignitätszeichen. Inzidenz 0,5-2/106/Jahr, 30-50% im Kindes- und Jugendalter, zweigipflige Inzidenz: Kinder fünf bis zehn Jahre und Erwachsene 50-75 Jahre. Häufigster nicht-glialer intrakranieller Tumor im Kindesalter, 1,2-4% aller intrakranieller Tumoren im Kindesalter (1). Morbidität: Visusbeeinträchtigung, Gesichtsfeldausfälle, Hirndrucksymptomatik, endokrine Ausfälle (Hypopituitarismus, Kleinwuchs, Adipositas, Diabetes insipidus neurohormonalis), hypothalamische Störungen (Ess-Störungen 25-50%), neuropsychologische Störungen (2). Mortalität: Operativ: im Kindesalter bei Erst-OP 0-2%, bei Zweit-OP 3-9%. Im Erwachsenenalter bei Erst-OP 2%, bei Zweit-OP 10%. Überlebensrate nach fünf Jahren: 80%. Fünf-/Zehnjahres-rückfallfreies-Überleben nach kompletter Resektion: 87/81%.

2. Klassifikation
* Adamantinöser Typ (vornehmlich im Kindes- und Jugendalter) gekennzeichnet durch häufige Zystenbildung, Verkalkungen
* Papillärer Typ (vornehmlich im Erwachsenenalter) selten mit Verkalkungen, mehr solide als zystische Anteile
* Gemischter adamantinös-papillärer Typ

3. Leitsymptome
Generelle Leitsymptome der Hirntumoren siehe Kapitel J 1, Leitsymptome und Diagnostik der Hirntumoren im Kindes- und Jugendalter. Symptomkombination: Kopfschmerzen, Sehstörung, Polyurie, Polydypsie

4. Diagnostik
Diagnostik der Hirntumoren siehe Kapitel J 1.3, Leitsymptome und Diagnostik der Hirntumoren im Kindes- und Jugendalter.

Notwendige zusätzliche präoperative Diagnostik bei Erstdiagnose
1. Ophthalmologische Diagnostik: Funduskopie, Bestimmung des Visus und Gesichtsfeldes
2. Labordiagnostik: Prolaktin, Alpha-Fetoprotein, beta-HCG. Osmolalität in Serum/Urin (besonders im ersten Morgenurin), Einfuhr/Ausfuhr
3. Endokrinologie: Diagnose endokriner Ausfälle, die sofortiger hormoneller Substitution bedürfen (Diabetes insipidus neurohormonalis, sekundärer Hypokortisolismus)
4. Diabetes insipidus neurohormonalis: Eine erhöhte Natriumchloridkonzentration mit erhöhter Serumosmolalität bei gleichzeitig erniedrigtem spezifischen Gewicht oder Osmolalität des Urins aufgrund einer fehlenden Konzentrierungsfähigkeit des Urins erhärten den Verdacht auf einen Diabetes insipidus (DI) neurohormonalis. CAVE: Kein Durstversuch! Das positive Ansprechen im DDAVP-Test beweist den DI neurohormonalis und differenziert gegenüber dem DI renalis. Nach Diagnose eines DI Einleitung einer DDAVP-Substitution (nasale Lsg. via Rhinyle, i.v., oral). Ausschluss des DI bei normalen Serumelektrolyten, normaler Serumosmolalität, normaler Konzentrierungsfähigkeit der Niere (spez. Gewicht > 1020, Urinosmolalität > 750 mosm/kg)
5. Hypokortisolismus: Pathologische Befunde im Kortisoltagesprofil (Serum oder Speichel) bzw. Kortisol im 24h-Sammelurin. Eine perioperative Dexamethasontherapie muss auch bei unauffälligen laborchemischen Befunden eingeleitet werden zur Prophylaxe einer perioperativen Addison-Krise
6. Hypercortisolismus: Hinweisend auf das Vorliegen eines ACTH-produzieren-den Hypophysenadenoms
7. Hyperprolaktinämie: Bei extrem erhöhten Werten hinweisend auf ein Prolaktinom
8. Alpha-Fetoprotein und beta-HCG: erhöhte Werte im Serum/Liquor bei sezernierendem Keimzelltumor

Empfehlenswerte präoperative Diagnostik
1. Anthropometrie: Körperhöhe (Stadiometer), Körpergewicht, Pubertätsstadium nach Tanner, Hodenvolumen (Orchiometer n.Prader), neuropsychologischer Status

Intraoperative und früh-postoperative Diagnostik
1. Labordiagnostik: Einfuhr/Ausfuhr, Flüssigkeitsbilanzierung, Serumelektrolyte, Serum- und Urinosmolalität, spez. Gewicht im Urin, Blutbild, Blutgasanalyse, Körpergewicht
2. Salz/Wasserhaushalt: Monitoring des Flüssigkeitsumsatzes, frühzeitiges Erkennen polyurischer Phasen, Titration des Umsatzes mittels i.v.-Dauertropfin-fusion, NaCl-Substitution und DDAVP-Dauerinfusion
3. Apparative Diagnostik: bei präoperativem Nachweis von Tumorverkalkungen: native CT-Verlaufskontrolle in den ersten postoperativen Tagen zum Nachweis einer kompletten oder partiellen Resektion. Da es sich um einen extraaxialen Tumor handelt, ist eine frühe postoperative Bildgebung zur Resttumorbestimmung wie bei intraaxialen Tumoren nicht obligat. Ein Basis-MRT als Ausgangsbefund zur Verlaufskontrolle wird sechs bis 12 Wochen nach Operation empfohlen

Postoperative Diagnostik und Nachsorge
Apparative Diagnostik
1a. Nach kompletter Resektion: MRT des Schädels nativ und nach Gadoliniumgabe alle (drei bis) sechs Monate im ersten Jahr und alle 12 Monate im weiteren Verlauf bis zum fünften Jahr post OP.
1b. Bei Tumorrest: MRT des Schädels nativ und nach Gadoliniumgabe alle drei (bis sechs) Monate im ersten Jahr und alle (sechs bis) 12 Monate im weiteren Verlauf bis zum fünften bis achten Jahr post OP
1c. Bei klinischer Verschlechterung: sofortige bildgebende Verlaufskontrolle
2. Ophthalmologische Untersuchung (Augenhintergrund, Perimetrie) zweimal pro Jahr bis zum fünften Jahr post OP, bei klinischer Verschlechterung sofort
3. Knochenalterbestimmung mittels Carpogramm einmal pro Jahr

Labordiagnostik
1. Drei (bis sechs) Monate post-OP: Diagnostik zum Nachweis/Ausschluss hormoneller Ausfälle (CRF-, TRH-,GHRH-Test, LHRH-Test bei Tannerstadium >I, Wachstumshormon-Stimulationsteste bei path. Wachstumsrate) nach vorsichtigem Ausschleichen der perioperativen hormonellen Substitutionsmedikation
2. Im weiteren Verlauf bei unauffälligem klinischen Befund: jährliche Kontrollen von: Serumelektrolyten, IGFBP-3 oder IGF-I, TSH, T4, Prolaktin, DHEAS, Korti-sol-Tagesprofil im Speichel oder Serum bzw. Kortisolausscheidung im 24hSammelurin
3. Bei bislang nicht diagnostiziertem DI und Auftreten von Polyurie, Polydypsie, Nykturie: Einfuhr/Ausfuhr, spez. Gewicht im Morgenurin, Serumelektrolyte und Osmolalität, DDAVP-Test
4. Bei pathologischem IGFBP-3 und/oder IGF-I im Serum und pathologischer Wachstumsrate: -Wachstumshormon-Stimulationsteste
5. Bei ausbleibender Pubertätsentwicklung (Tanner-Stadium PHI, BI, GI im Alter von E>13J.; G>14J.) oder vorzeitiger Pubertätsentwicklung (Pubarche/Thelarche E<8J.; G<9J.): GnRH-Test, Östradiol bzw. Testosteron im Serum
6. Bei Adipositas (BMI (Körpergewicht/Körperhöhe2) kg/m2 >97.Perzentile nach Kromeyer et.al (http://www.a-g-a.de)): jährliche Kontrollen von HbA1c, GTT, Serumlipide, Blutdruck (s.a. Empfehlungen der AGA-Leitlinien zur Komorbiditätsdiagnostik: http://www.a-g-a.de)

Klinische Verlaufsdiagnostik
1. Anthropometrie: Körperhöhe (Stadiometer), Körpergewicht, Pubertätsstadium n. Tanner, Hodenvolumen (Orchiometer n. Prader) in halbjährlichen Abständen
2. Neuropsychologische Untersuchungen: Bei anamnestischen oder klinischen Hinweisen auf neuropsychologische Probleme (Schulleistungen, psychosomatische Symptome) wird regelmäßige, jährliche Testdiagnostik empfohlen

5. Therapie
In Anbetracht vielfach kontrovers diskutierter Therapiestrategien (Versuch der mikroskopisch kompletten Resektion vs. subtotale Resektion + Strahlentherapie; Rezidivtherapie, Management der hypothalamischen Ess-Störung, Adipositas) bieten die vorliegenden Leitlinien mangels fundierter Daten aus prospektiven, kontrollierten Studien keine Vorgabe einer bestimmten Therapiestrategie. Die Entscheidung über die Therapie im Einzelfall, gerade bei kontrovers diskutierten Konstellationen, obliegt einem multidisziplinären, erfahrenen Team (3, 5).

Chirurgische Therapie
Der Versuch einer mikroskopisch kompletten Resektion unter Erhalt der Funktion des Hypothalamus und Schonung der benachbarten Hirnnerven und Gefäße sollte die Therapie der 1. Wahl bei Erstdiagnose sein (4). Bei nicht resektablen, großen monozystischen Kraniopharyngeomen: stereotaktische Zystenentlastung.

Strahlentherapie
Ein kombiniertes, neurochirurgisches und strahlentherapeutisches Vorgehen (5) wird angestrebt. Folgende Strategie wird vorgeschlagen:
1. Bei neurochirurgischer Totalexstirpation (R0) abwartendes Verhalten
2. Im Rezidivfall erneute neurochirurgische Operation mit postoperativer Bestrahlung
3. Bei Inoperabilität R1- oder R2-Resektion (subtotal, partiell):
a) anschließende lokale Bestrahlung mit 50,4-54 Gy Zielvolumendosis (ICRU50) (Einzeldosis 1,8 Gy), oder:
b) abwartendes Verhalten, bei Progredienz: Vorgehen wie unter a)
4. Für Kinder unter sechs Jahren sollte bei subtotaler Resektion ggf. zunächst eine Nachbeobachtung zur Beurteilung der Tumorprogression in Erwägung gezogen werden. Es sollte nur in Ausnahmefällen eine Strahlentherapie durchgeführt werden.

Medikamentöse Therapie
1. Perioperative Prophylaxe eines Hirnödems und einer Addison-Krise bei sekundärem Hypokortisolismus: Dexamethason (ca. 8 mg/m2 KO/d in 4 Einzeldosen alle 6 h)
2. Diabetes insipidus neurohormonalis: Intraoperativ und in der früh postoperativen Phase exakte Bilanzierung und Titration der Salz/Wasserhaushaltes mittels kontinuierlicher DDAVP-Infusion, intravenöser Dauertropfinfusion und Salzzufuhr. Im postoperativen Verlauf nasale Applikation (DDAVP (Minirin®) via Rhinyle: Konzentration 250µg/2,5 ml; Einzeldosis: 5-20 mg; Wirkdauer: 8-20 h) oder orale Substitution (Minirin 0,2mg Tbl.;Einzeldosis: 0,1-0,8 mg, Wirkdauer: ca.12h). Therapieziel:
a.) Einstellung auf eine abendliche DDAVP-Dosis, die Nachtruhe ohne Nykturie ermöglicht;
b.) bei/nach morgendlicher Polyurie: Gabe einer Morgendosis, die eine Polyurie im Tagesverlauf verhindert.
3. Hypocortisolismus: Trotz Ausschluss eines präoperativen Hypokortisolismus (Normalbefunde im Serum/Speichel-Tagesprofil, 24h-Sammelurin) muss perioperativ eine Dexamethason-Therapie (8 mg/m2KO/d) eingeleitet werden. Unter perioperativer Dexamethason-Therapie postoperativ überlappend Umsetzen auf eine Hydrokortison-Substitution (zunächst in Stressdosis: 30-50mg/ m2KO/d). Früh postoperativ wenn möglich rasche Reduktion der Hydrokortison-Stressdosis auf eine orale Erhaltungsdosis (10-20 mg/m2KO/d, in 2-3 Dosen, ca.50% der Tagesdosis morgens, ca. 30% mittags, ca. 20% abends). Die adäquate Erhaltungsdosis muss anhand des klinischen Zustandes und der Kortisolwerte im Profil bzw. Sammelurin ermittelt werden. In Stress-Situationen ist es notwendig, die Substitutionsdosis passager zu verdreifachen
4. Hypothyreose: Substitution mit Levothyroxin (ca. 100µg/m2KO/d p.o.)
5. Wachstumshormonmangel: Substitution mit rekombinantem Wachstumshormon. Präpubertär und pubertär in einer Dosierung von 0,7-1,0 mg/m2 KO/d als einmalige tägliche subkutane Injektion. Postpubertär in einschleichender Dosierung, beginnend mit 0,2 mg/d, nach Verträglichkeit und Effekt bis zur Erhaltungsdosis von 0,02 mg /kg KG/d (maximal 1,0 mg/d) s.c.
6. Hypogonadismus: Substitution mit Sexualsteroiden (Testosteron bzw. Östro-gen/Gestagen), Behandlung mit HCG oder (bei hypothalamischen Formen) LHRH-Pumpentherapie in Abhängigkeit vom Alter des Patienten und vom gewünschten Therapieerfolg (Pubertätsentwicklung, Hodenwachstum bzw. Fertilität)

Therapie bei groß-zystischem Kraniopharyngeom (bes. im Säuglings- u. Kleinkindalter)
Stereotaktische oder offene Katheterimplatation zur Druckentlastung ggf. mit Instillation sklerosierender Substanzen

Therapie bei Rezidiv bzw. Progression
Bei Tumorrezidiv oder Progression eines bestehenden Tumorrestes kommen in Abhängigkeit von Lokalisation und Alter des Patienten eine erneute Resektion und/oder die strahlentherapeutische Behandlung oder die Drainage bzw. Instillation von sklerosierenden Substanzen/Radioisotopen in Tumorzysten (z.B. Bleomycin, 90Yttrium) in Frage.
6. Rehabilitation
Die Rehabilitation eines Patienten mit Kraniopharyngeom erfordert ein multidisziplinäres Team unter Einbeziehung von pädiatrischen Endokrinologen, Neurolo-gen/Neuropädiatern, Psychologen, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten und Sozialpädagogen. Die Nachsorge sollte langfristig und insbesondere im Kindesund Jugendalter familienorientiert erfolgen (2). Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sollten an Institutionen erfolgen, die Erfahrung und ein standardisiertes Konzept in der Rehabilitation von Kraniopharyngeompatienten aufweisen.
Spezielle Maßnahmen im Bedarfsfall: Notfallausweis, regelmäßige Ernährungsberatung und ggf. psychotherapeutische Behandlung von Ess-Störungen, Aufklärung und Schulung von Lehrern/Betreuern, ggf. Antrag auf Schwerbehindertenausweis, ggf. ärztliches Attest zur Befreiung von bestimmten Disziplinen im Schulsport, schulpsychologische Diagnostik.

7. Patienten-Selbsthilfegruppe
Selbsthilfegruppe von Patienten mit Kraniopharyngeom:
E-mail: bachem@kraniopharyngeom.de
Internet: http://www.kraniopharyngeom.com

Literatur

1. Einhaus SL, Sanford RA (1999) Craniopharyngiomas. Principles and practice of pediatric neurosurgery. In: Albright AL, Pollack IF, Adelson PD (eds). Thieme New York Stuttgart, pp 545-562
2. Müller HL, Bueb K, Bartels U, Roth C, Harz K, Graf N, Korinthenberg R, Bettendorf M, Kühl J, Gutjahr P, Sörensen N, Calaminus G (2001) Obesity after craniopharyngioma during childhood and adolescence - German multicenter study on preoperative risk factors and quality of life. Klin Pädiatr 213: 244-249
3. Fahlbusch, R, Honegger J, Paulus W, Huk W, Buchfelder M (1999) Surgical treatment of craniopharyngiomas: experience with 168 patients. J Neurosurg 90: 237-250
4. Yasargil MG, Curcic M, Kis M et al (1990) Total removal of craniopharyngiomas. Approaches and long-term results in 144 patients. J Neurosurg 73: 3-11
5. Becker G, Kortmann RD, Skalej M, Bamberg M (1999) The role of radiotherapy in the treatment of craniopharyngeoma - indications, results, side effects. In: Wiegel T, Hinkelbein T, Brock M, Hoell T (eds) Controversies in neurooncology. Front Radiat Ther Oncol Vol 33. Karger, Basel, pp 100-113

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